宫外孕保守失败行腹腔镜手术效果

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[摘要]目的探讨宫外孕保守失败行腹腔镜手术和急诊手术效果观察。方法选取2018年7月—2019年3月于该院治疗的异位妊娠患者110例为研究对象，前期均行保守治疗，保守治疗失败后行手术治疗，根据手术方式的不同分为观察组和对照组，观察组行腹腔镜手术，对照组行急诊手术。观察两组患者的术中出血量，手术、术后住院以及下床等时间与输卵管再通率等情况。结果观察组手术时间（34.2±4.3）min、术中失血量（522.2±5.2）mL、术后住院时间（3.2±0.3）d以及下床活动时间（5.2±0.4）h均低于对照组手术时间（45.2±4.9）min、术中失血量（611.2±5.8）mL、术后住院时间（7.0±0.8）d以及下床活动时间（17.2±0.9）h，差异有统计学意义（t=11.437、11.319、11.332、11.848，P<0.05）；观察组术后7d的输卵管再通率为91.66%明显高于对照组72.00%，差异有统计学意义（χ2=7.382，P=0.007）。结论在临床工作中，可以放宽异位妊娠的指征，特别是对有生育要求的患者。保守治疗是治疗早期异位妊娠的有效方法。但是我们必须严格筛选这些迹象，一旦出现保守治疗失败的迹象，应立即选择其他治疗方法，腹腔镜手术虽然稍有创伤，但其治愈率较高，能确保患者生命安全。

[关键词]宫外孕；异位妊娠；保守治疗；腹腔镜；手术效果

宫外孕又被称为异位妊娠，它是妇科常见但非常危险的急腹症。大多数异位妊娠发生在输卵管内，这是由于受精卵未能在子宫内沉降引起的[1]。发病率约为90%~95%。随着胎儿在输卵管内的体积越来越大，输卵管可能破裂，引起内出血，严重威胁育龄妇女的健康和生命安全，近年来宫外孕的发病率和病死率呈 上升趋势,随着经阴道超声、D-HCG等诊断技术的普及，大多数患者可以得到早期诊断和保守治疗。虽然保守治疗具有一定的安全性和成功率，同时保留了患者的输卵管和生殖功能，但仍有可能出现治疗失败和并发症[2]。由于保守治疗失败，患者需要动手术。患者心理压力很大，经济负担也加重。此类患者的护理问题往往比普通患者的护理问题更为棘手，对护理工作的要求也更高。该研究选择2018年7月—2019年3月于该院腹腔镜手术治疗的异位妊娠患者60例和同期输卵管妊娠急诊手术50例为研究对象，探讨宫外孕保守失败行腹腔镜手术效果观察，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

采纳该院治疗的异位妊娠60例作为观察组。选择同期输卵管妊娠急诊手术50例为对照组，其中对照组患者年龄19~34岁，平均（24.12±1.32）岁。观察组患者年龄21~36岁，平均（24.12±2.32）岁。该研究均得到医院伦理委员会批准，患者或家属均签署同意书，两组患者临床资料等基本条件，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①同意并签署知情同意书；②符合宫外孕保守失败确诊标准。排除标准：有明确盆腔炎、生产、子宫内膜异位症、异位妊娠、盆腔手术和宫内节育器病史者[3-5]。

1.3方法

两组均于月经后3～7d行全麻手术。对照组采取符合输卵管妊娠急诊手术：输卵管峡部妊娠未破裂型，提起受影响输卵管的组织钳，在浆膜下注射生理盐水，然后水平或纵向切开[6-8]。Halsted蚊钳钳松开，切断病灶输卵管，压平残留峡部断端管壁，翻黏膜，插入麻醉导管，闭合近端和远端输卵管，无损伤线先在黏膜近端，指远端，点对点缝合将结闭合并留线，然后将远端缝合到黏膜外点的近端。如有必要，可以再缝几针。当输卵管直径相差过大时，应增大近端或减小远端直径，使近端和远端直径相近。用无损线缝合浆膜[9]。收紧缝合线的最佳方法是不留空隙、不塌陷、不隆起、不卷曲。输卵管峡部妊娠破裂型，吸净腹腔中的积血，先刮掉病变绒毛，然后分离病变输卵管，余法同上[10]。输卵管吻合术后长度＞5cm，吻合后，将生理盐水、庆大霉素、地塞米松注入伞体内，使溶液通畅。取出麻醉导管，清洁腹腔，放置右下方和地塞米松[11]。通过液体和（或）放射检查观察输卵管的通畅性。术后监测血HCG。依据患者的输卵管妊娠情况，通过切口或挤压将妊娠物质去除。术后的治疗方案和观察组患者一致。观察组采用腹腔镜手术方案：电视成像采用美国Simth+nephew公司的腹腔镜系列产品[12]。患者仰卧位全身静脉麻醉后，经脐穿刺向腹腔内注入CO2，腹腔压力维持在1.73~2.00kPa之间，脐孔处皮肤水平切开1.2cm，用10mm套筒将针芯穿入腹腔后取出，放置相应的机械手进行手术。如有盆腔积血，先将盆腔积血吸出，露出输卵管妊娠部位。如果张力不大，胚胎挤压是可行的[13]。术中不需注射甲氨蝶呤，以免损伤输卵管。如果张力高，脐带胚胎困难，在其薄弱部位切2cm，用非破坏性镊子和吸引器取出输卵管中的妊娠组织和绒毛组织，然后用生理盐水冲洗。电凝止血，不缝合伤口或双极电凝关闭输卵管系膜，生理盐水冲洗盆腔，注入抗粘连剂，取出器械，关闭腹部[14]。

1.4观察指标

观察两组患者的手术时间，术中失血量，术后住院时间，下床时间和输卵管再通率。输卵管再通率的评估标准，通畅：将美兰溶液注入输卵管后，输卵管处于充盈状态，美兰液通过伞体通畅通过[15]；好转：美兰液注入输卵管，阻力大，输卵管充满。美兰液可以顺利地通过伞体溢出，但流速相对较慢；堵塞：美兰液注入输卵管时阻力大，输卵管未充气或充气过度，美兰液不通过伞溢出。

1.5统计方法

采用SPSS21.0统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，组间差异比较进行t检验，计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术及术后恢复情况

观察组手术时间，术中失血量，术后住院以及下床活动时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2治疗后输卵管再通率

观察组术后7d的输卵管再通率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3讨论

近些年来，异位妊娠的发病率逐年上升且呈年轻化趋势。过去常用的手术治疗方法是全输卵管切除，从根本上消除病根，但显然不适合未婚或未生育的育龄妇女。随着科学技术的不断进步，临床诊断技术也在不断发展，尤其是β-HCG放射免疫测定技术的不断提高，高分辨率B超和腹腔镜技术使医生能够准确地发现异位妊娠的发生，并在输卵管破裂前进行积极有效的治疗。在众多方案中，保守治疗和腹腔镜手术效果突出，受到广大患者的青睐。腹腔镜手术不同于传统手术，具有可以保留患者的生育功能，术后恢复快、创伤小，治愈率高等优点。腹腔镜手术虽然十分有效，但由于部分患者对手术的恐惧感，选择了药物保守治疗，治疗后患者的预后较好，但并发症较多，如MTX的药物反应、肝肾功能损害等。此外保守治疗时间长，各种不良反应会对患者心理造成不良影响，若不成功则有转开腹的可能性，增加手术风险。宫外孕的发病机理错综复杂，与炎症、输卵管手术等因素都有关。输卵管切除术虽然能取得良好的临床效果，但不能保留患者的输卵管，不能满足未婚及未生育者的需要。随着围产期保健工作的普及和高灵敏度实验室检查及影像学检查的应用，大多数输卵管妊娠患者能早期诊断，为保守治疗提供了良好的依据。与急诊手术相比腹腔镜手术具有微创性，不仅可以完全切除妊娠组织，而且可以控制术后并发症的发生率。此外腹腔镜保守治疗还具有微创、手术时间短、术中失血少、术后并发症发生率低、术后恢复快等特点。该研究结果显示，观察组术后7d的输卵管再通率为91.66%明显高于对照组72.00%（P<0.05）。国内学者[8]以宫外孕患者54例作为对象，所有患者均给予腹腔镜手术治疗，结果表明患者术后输卵管再通率为94.03%，与该研究结果相符。由于在相对封闭的环境中使用微创器械，可有效避免腹腔（盆腔）脏器和组织粘连，有利于提高输卵管再通率且不影响生殖功能，尤其是年轻患者；该研究结果显示，术后7d观察组输卵管再通明显优于对照组（P<0.05）。说明腹腔镜保守治疗异位妊娠是安全的，可以提高输卵管再通率，提高患者的生活质量。综上所述，在临床工作中，可以放宽异位妊娠的指征，特别是对有生育要求的患者。保守治疗是治疗早期异位妊娠的有效方法。但是必须严格筛选这些迹象，一旦出现保守治疗失败的迹象，应立即选择其他治疗方法，腹腔镜手术虽然稍有创伤，但其治愈率较高，能确保患者生命安全。

作者：朱红霞 单位：菏泽市牡丹区中心医院妇产科