超细腹腔镜在胆总管手术中应用
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腹腔镜胆总管手术的微创化、多元化及创新理念仍在不断发展，更微小的创伤、手术部位切口瘢痕更隐蔽甚至无瘢痕是医患双方追求的目标［1-5］。常用普通腹腔镜直径为5～10mm，2018年1月至2020年12月我们应用2．9mm超细腹腔镜行胆总管手术365例，效果满意，现将体会报道如下。
1资料与方法
1．1临床资料
收集2018年1月至2020年12月我院择期行胆总管手术的365例患者的临床资料，其中男193例，女172例，胆囊结石继发胆总管结石313例，原发性胆总管结石29例，胆囊结石伴胆总管扩张及可疑结石23例。19～81岁，平均(45．4±6．1)岁。术前合并症:高血压病65例，糖尿病71例，胆源性胰腺炎轻型16例，冠心病18例。术前诊断主要依据生化检验、彩超、CT、磁共振胰胆管造影或内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ER-CP)等。纳入标准:(1)胆囊结石继发胆总管结石;(2)原发性胆总管结石;(3)胆囊结石伴胆总管直径＞8mm及可疑结石。排除标准:(1)肝胆管结石病;(2)胆道多次手术史;(3)胆囊结石伴急性胆囊炎;(4)胆总管结石伴急性胆管炎。
1．2主要器械
一套普通腹腔镜设备配双显示器，全套腹腔镜手术器械，包括2．9mm腹腔镜、3mm专用Trocar。
1．3手术要点
采用气管内插管全麻，患者取头高左倾位。采用三孔法施术，脐上缘做10mm弧形切口，穿刺10mm一次性普通Trocar，置入10mm普通腹腔镜;剑突下15mm处穿刺3mm专用Trocar，置入2．7mm剥离钩;右上腹肋缘下穿刺3mmTrocar，置入2．7mm抓钳。需切除胆囊时，先游离胆囊并结扎胆囊管，暂不切断胆囊管，以利牵拉;胆囊床电凝止血，解剖显示胆总管，用细电钩切开胆总管10mm。退出脐部10mm腹腔镜，插入胆道镜，剑突下戳孔置入2．9mm腹腔镜，经脐孔置入胆道镜探查，胆囊管钳夹，取出胆囊标本，取石网篮取出胆总管内结石，胆管下段结石嵌顿时使用碎石仪。采用双显示器可克服反复更换10mm与2．9mm腹腔镜的显示问题，利于胆道镜与腹腔镜的操作。用4-0可吸收线“8”字一期缝合胆总管2～3针，胆总管结石导致胆管下段明显炎症水肿时，放置细径T管引流。术毕仔细对合腹壁脐部10mm切口，3/0可吸收线皮内缝合，上腹两个3mm切口不缝合。
1．4随访
术后随访349例(95．6%)患者1个月至3年，无明显并发症发生，对腹壁切口恢复情况进行微信随访，除术后2d及出院后3d门诊复查外，患者分别于手术后1周、1个月、半年等将腹部切口照片发回。
2结果
胆道镜探查显示，301例(82．5%)胆总管内存在结石，64例(17．5%)探查阴性。术中328例(89．9%)胆总管一期缝合，37例(10．1%)胆总管内胆管壁上炎性絮状物附着较多，放置细径T管引流。术后3例(0．82%)一期缝合患者发生残余结石，出现上腹痛、皮肤巩膜轻度黄疸，对症处理观察一周，2例细小结石自然排石后症状体征缓解，1例EST治愈。37例放置T管引流的患者恢复顺利，无其他并发症发生。术后半年随访，腹部瘢痕均不明显，患者对手术部位的美容效果满意。
3讨论
为使胆总管手术更微创，腹腔镜技术从4孔、3孔发展至两孔，但始终无法实现腹壁无瘢痕［6-10］的目的。近年报道较多的单孔技术虽然增加了美容效果，但至今“筷子效应”的技术难题仍然存在，孙正华等［11］为了克服单孔腹腔镜手术中的“筷子效应”进行了技术改良，取得一定效果，但并未完全解决。单孔的目的是隐蔽脐部切口，术后腹壁更美观;2．9mm超细腹腔镜的优势不但可达到这一目的，而且脐部切口相较单孔手术更小，无“筷子效应”的技术困难，操作更容易，并发症更少，更安全［12-14］。主要技术特点是2个主操作孔仅3mm，术后无需缝合，愈合后无瘢痕。而普通腹腔镜手术中的2个操作孔分别为10mm、5mm，其中10mm主操作孔取石时多延长至12～15mm，愈合后存在一定瘢痕。本术式中，脐部10mm穿刺孔愈合后由于脐部自然皱褶的隐蔽性达到了无瘢痕的效果。笔者所在科室以往也施行单孔腹腔镜手术，自从应用2．9mm腹腔镜后，术者均认为较单孔手术容易操作，尤其胆总管取石、一期缝合、放置T管等，均不存在单孔手术的“筷子效应”，术毕无需关闭脐部切口。超细腹腔镜的脐部切口仅为10mm，创伤远小于单孔手术，更加微创，经过几年的实践，我们对于单孔手术的选择越来越少。使用2．9mm超细腹腔镜施行胆总管手术，克服了“筷子效应”，操作时与传统腹腔镜手术一样顺畅，表明超细腹腔镜技术安全可行，而且更加微创，因此超细腹腔镜技术具有一定的临床应用价值。我们体会，此术式需克服两点困难:(1)胆道镜长度问题:经脐向上方剑突下的胆总管插入胆道镜，再转向下进镜观察胆管下段，操作者会感觉胆道镜长度不够，即胆道镜已全部插入但仍未见Oddi括约肌开口，此刻采用头部抬高足不动体位或将脐部Trocar完全送入腹腔即可见Oddi括约肌开口。(2)胆道镜弧度问题:由脐部进镜向上插入胆管后再转向下段胆管，胆道镜前端屈曲角度应满足180°，胆道镜插入胆总管5～10mm时镜端屈曲向下的同时操作者将胆道镜向上稍用力利于前端转向下段。取石网篮套住结石向外拉出时，脐部方向的力与网篮内的结石因锐角阻力较大，过于用力，结石容易嵌顿或撕裂胆管，此刻只需将胆道镜向外退出20～30mm，露出取石网篮，助手用钳夹住取石网篮沿胆总管上段方向顺行用力，结石可较容易地取出。对于胆总管下段嵌顿较紧的质硬结石、术中需使用碎石仪的患者，胆总管下段慢性炎症、充血水肿及较多炎性絮状物附着，加上碎石操作难免造成嵌顿结石局部胆管壁出血，一期缝合胆总管存在风险，可选择3mm的12号T管经右上腹肋缘下切口引出，剑突下切口引出同样直径的乳胶管，使上腹部两根引流管均经腹壁3mm孔引出，术后不留瘢痕。如果担心术后残余结石，必须放置18号以上T管时，可经腹壁5mm以上切口引出，术后经腹壁瘘道行胆道镜取石术，但切口愈合后可能存在瘢痕。本组37例(10．1%)放置T管，其中18号以上T管仅6例(1．6%)，术后腹壁留有瘢痕。以往腹腔镜联合ERCP取石适于胆总管内径＜5mm、术中胆道镜不能插入的细径胆总管，超细腹腔镜联合ERCP取石仍适于上述情况。但近年保护Oddi括约肌功能已达成共识，因为胆囊结石继发胆总管结石，Oddi括约肌功能是正常的，治疗性ERCP不可逆地切开了功能复杂的Oddi括约肌，存在争议。如果胆总管内径＞5mm，超细腹腔镜可一次性解决胆囊结石、胆总管结石的问题，且保护了功能正常的Oddi括约肌，使患者获益最大。超细腹腔镜上腹部的两个3mm操作孔对腹壁创伤微小，患者术后疼痛更轻，几乎无需应用止痛药，康复更快，半年后腹部基本达到了无瘢痕的效果，具有一定的美容效果，更受患者尤其年轻女性的欢迎，达到了使患者受益的预期目标。
作者:张光全 刘尧 谢亮 郑柳 姚波 侯金平 范雪娇 单位:成都市第六人民医院肝胆外科