谈车险人伤理赔服务质量提升路径

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摘要：近年来，随着机动车保有量的激增，交通事故所致人身损害案件频发。而目前车险人伤理赔中，理赔员素质不高、服务手续繁琐、客户关怀欠缺及人伤“黄牛”介入等诸多问题并存，应提升理赔职业素养、简化理赔流程、创新服务方式、明晰赔付标准，为车险人伤理赔客户的经济补偿和健康重建发挥重要作用。

关键词：车险人伤；服务质量；创新；服务方式

一、车险人伤理赔服务的法理依据与功能地位

（一）相关概念车险人伤理赔是指被保险人在保险责任范围内，因自然灾害或意外事故造成的人身损害，向保险公司提出索赔。车险人伤理赔的主体是保险公司，而其服务对象是保险责任范围内发生损失的被保险人，车险人伤理赔的内容是针对发生自然灾害或意外事故的损害后果进行赔偿或给付保险金。在整个理赔流程中，从接到客户出险报案起至结案，往往需要专业的查勘、定损，以确定标的的损失程度。对于涉及多方当事人的理赔纠纷案件，还需要通过协商调解、仲裁或者诉讼等方式加以解决，从而得出赔付结论，最终完成结案。

（二）车险人伤理赔服务的法理依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》［1］规定：“第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”《最高人民法院关于道路交通损害赔偿司法解释》规定：“同时投保机动车第三者责任强制保险（交强险）和第三者责任商业保险（商业三者险）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。”

（三）车险人伤理赔服务的功能地位车险人伤理赔服务的优化有助于开拓保险市场。由于车险人伤案件赔付关系复杂、赔付金额较高、赔付周期较长等因素，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引发赔偿纠纷。车险人伤案件理赔服务成为制约机动车保险理赔服务水平的重要因素，也影响到保险机构对市场份额的拓展。如果保险公司在处理车险人伤案件的赔偿时能够遵守以人为本、客户至上的理念，让被保险人及相关第三方感受到保险公司的优质理赔服务，赞叹保险理赔员的工作效率，保险公司将在市场中获得信任，公司的信誉美名会在其所提供的服务者中广为传播，对于保险市场的开拓无疑意义重大。车险人伤理赔服务的投入影响公司的赔付率。车险人伤的复杂程度导致主观可控因素的成本增加，比如人伤“黄牛”的介入和倾斜于受害方的地区司法惯例等。保险公司对主观可控因素采取措施必然导致车险人伤成本提高，进而影响公司的赔付率。保险公司通常在打击人伤“黄牛”、收集事故真实证据上需要花费大量额外费用。在机动车与非机动车碰撞事故中，存在全部责任、主要责任、同等责任、次要责任和无责任等几种类型。司法机关通常基于自由裁量权，在案件审判时往往偏向于保护作为非机动车或者行人。司法机关的自由裁量，不免出现寻租者借此进行利益输送，左右理赔案件的司法审判，从而导致保险公司理赔成本的增加。车险人伤理赔服务如何有效管控此风险，让自由裁量权回归本位，重现案件审理的公正客观，无疑对保险公司的赔付率及稳健经营影响重大。

二、车险人伤理赔的特征表现

近年来，随着户籍制度政策变化，人身损害赔偿城乡统一试点铺开，伤残评定标准改版，医保目录修订与医疗服务价格机制转变，车险人伤理赔增加了许多变数。车险人伤成本占整体比重逐年攀升，已成为理赔业务中最难掌控的部分［2］。作为事故中的人身伤害一方，即保险合同的第三方，适用于机动车第三者责任保险。保险公司与第三方的服务在整个机动车保险理赔中较为特殊，保险人对于没有契约关系的第三者之间存在信息不对称、缺乏信任等障碍，车险人伤理赔服务优劣决定整个车险理赔服务的最终评价。

（一）车险人伤理赔服务涉及多个权利主体保险公司在进行理赔服务时，受保险合同、侵权责任法、保险法、合同法等法律约束，涉及多个法律权利主体，包括被保险人、第三者、医疗机构，甚至涉及到公估机构、伤残评定机构、司法机关等单位。案件处理不仅需要扎实的保险专业素质，而且应具备医学、法学、心理学等素养。不同法律关系处理结果的差异，导致被保险人支付给受害人的赔偿款与被保险人从保险公司获得的赔偿款存在一定差异，往往容易引发纠纷［3］。

（二）车险人伤理赔服务具有较强主动性由于车险人伤理赔需要专业的素质，保险公司的理赔员通常是经过专业系统的培训且具有高等教育学历人员，车险人伤理赔服务对象一般是并未从事相关工作的群体。保险公司的车险人伤理赔服务，在信息不对等的情况下表现往往较为主动。保险公司服务的主动性，首先表现在从出险到结案整个环节，可以将此概括为介入主动，包括在责任划定、伤残评定、纠纷调解和诉讼介入。其次，主动引导和提供必要服务渠道，如医疗费用垫付、绿色通道、项目预赔和邀约结案。再次，结案赔付主动，避免案件滞留或者因怠于处理引起诉讼或者“黄牛”参与，尽早赔付结案有利于控制成本，提高公司信誉。

（三）车险人伤理赔服务具有从业者主观性车险人伤理赔过程中通常包括人伤查勘员估损、核损员核定提取准备金、核赔员确认赔付协同运作。但由于公司考核限制，查勘定损员通常抬高预估，核损员会为自身绩效而压低赔付，但是公司核赔岗人员数量少、工作量大，因考核工作量难免核对案件细节。人身伤害具有特殊性，医疗价格没有固定标准，伤残评定也受法医、患者个体影响，赔付弹性巨大，存在骗保、甚至串通内部骗保的可能。结合被保险人的关系能够得知，保险人与中介人具有良好的信息优势，使得保险从业人员面临的隐患越来越多，这些隐患需要良好的制度进行制约［4］。

三、车险人伤理赔服务质量存在的问题

（一）服务环节手续繁琐保险机构在理赔线上化的进程中作出巨大努力，但仍存在不少线上理赔难以解决的问题。尽管当前人工智能发展迅速，而保险公司投入运营所需要的人力成本与庞大的数据库建立资金并不能和某些科技巨头相提并论。某些财产保险理赔依然需要经过许多手续，如被保险人亲笔签名的理赔申请书需要线下完成，在院医疗单证无法与保险公司快速资源互通而需要患者提交。

（二）客户关怀不够友好。客户就是上帝保险机构本应以客户为中心，组织宣导并严格落实以人为本的服务态度，实现客户购买车险最为直接的体验即保险公司对客户贴心的关怀。然而，目前理赔服务对客户关怀不够友好。主要体现在：一是未能及时对结案支付后的客户进行回访，全方位了解客户服务是否满意，从客户需求出发寻找改进方向；二是对有诉求的客户未能及时指导并短时高效应答客户投诉；三是未能及时将赔付案件投诉问题进行收集、归纳和统计，得出结论，将结果公布并反馈给投诉的客户。上述这些问题，影响到客户对保险公司理赔服务的美好体验和切身感受。

（三）理赔人员职业技能参差不齐目前，多数财险公司人伤理赔岗位由保险学或者法医学专业人才组成。如浙江省杭州市某家大型上市财险公司的分支机构，人伤理赔岗位招聘具有严格的要求，首先在人力资源部门和领导间筛选出国内知名院校毕业的员工组成备选优才库，依托杭州区位优势以及具有行业竞争性的薪资吸引人才，将华东地区众多医学、法学、保险学人才招聘进入公司。尽管如此，面对经济压力与培训成本高等因素制约，理赔员工的职业技能培训体系较为空洞，流于形式。在与客户接触最频繁、最密切的人伤理赔工作中，不乏职业技能水平欠缺、案件处理有失公允的情形。

（四）人伤“黄牛”的介入难以遏制人伤“黄牛”一直在行业嚣张，困扰许多保险机构的理赔工作，人伤“黄牛”的介入也是导致消费者“敏感”的重要原因。消费者“敏感”表现为对服务追求极致的心理和“本我”主义心态。部分客户存在基于自身利益最大化和对保险理赔服务的吹毛求疵，保险公司通常难以满足这类客户群体的诉求。当前互联网平台和部分媒体对保险“理赔难”的夸大其词，让客户难免对保险公司产生防范、抵触的态度。近年来猖獗的人伤“黄牛”让原本脆弱的保险公司与客户关系更加紧张。当前，行业环境缺乏对人伤“黄牛”的打击力度，也没有从法律、制度上铲除人伤“黄牛”滋生的土壤，保险机构合规部门缺乏反击人伤“黄牛”的法律武器，使得人伤“黄牛”介入理赔案件难以遏制。

四、车险人伤理赔服务质量提升的路径

（一）简化理赔流程，创新服务方式车险人伤理赔是保险经营的关键环节，理赔服务质量关系到保险机构能否稳健经营，能否实现可持续发展。因此，理赔服务不能盲目跟风，不能片面追随理赔线上化、智能化浪潮，而应通过简化理赔流程，践行车险人伤理赔“重服务、高评价、低投诉”的服务理念。在运用大数据、人工理赔等现代先进技术时，应密切关注客户在理赔过程中的真切体验和现实感受。充分考虑到线上理赔的完全自主操作给客户带来的困惑和无助，而弹性可调节的创新服务方式能有效应对多样化的客户需求，让保险优质服务对于远离高科技的客户群体同样身临其境。这样，车险人伤理赔服务能够回归使命、不忘初心。

（二）完善理赔人才考核培训机制，提升理赔服务职业技能车险人伤理赔队伍具有很强的专业性，这种专业素养确保理赔员能够成为兼具科学精神和谦卑有礼的现代服务者，有利于更好地向客户提供优质理赔服务。保险公司对人伤理赔服务的考核可重点关注客户的满意度，并建立和优化有关接待术语、工作着装、商务礼仪等员工职业培训。常态化做好保险公司内部车险人伤理赔的工作反馈，并建立相关统计数据，从客户的日常反馈中不断积累经验、纠正服务偏差，提高理赔服务的职业技能水平。同时加大奖惩制度，对严格按照理赔标准进行理赔的人员予以奖励和提拔，有效提高公司理赔效率、提升理赔服务水平［5］。

（三）明晰人伤理赔标准，构建严密监督体系理赔标准是车险人伤理赔的重要依据。建立精确的机动车交通安全事故赔偿标准，确定事故责任的百分比，加强行业自律并鼓励服务质量优秀的企业。保险业属于数据密集型产业，但在中心化系统环境下，共享数据给保险机构带来的收益微乎其微，但数据泄露风险却大幅增加，因此很多核心机构共享数据的动力不足［6］。在跨行业领域寻求多方深度合作伙伴关系，建立“保险+医疗”联合体，“警保”联动机制，“保险+法院”普法宣传活动等常态化合作。打击人伤“黄牛”、权利寻租等非法行为，深化供给侧改革，将客户为中心贯穿人伤理赔服务全环节。同时，拓展监督范围，构建政府监督、行业监督、媒体监督和消费者监督等多方监督网络。建立自查体系，将各方收集的投诉整理分析，尽快整改。保险公司应当将赔偿项目、赔偿标准、赔偿所需单证及相关注意事项印成统一的《理赔手册》，让各家保险公司在出险后的第一时间内交给受害人，并告知其赔付范围，从而有效防止“人伤黄牛”的介入［7］。

（四）加大保险内部合规管理和风险控制力度保险机构通常会设置法律合规部门和内部审计部门，其工作职责是净化公司内部环境和监督作业人员规范操作。保险机构加强合规管理，一方面有利于企业增强内部风险控制的能力，另一方面便于企业构建诸如事前预警、事中控制、事后化解的保险风险管理机制。保险公司在有人身损害的车险理赔中，具体涉及包赔偿项目较多，如医疗费用、伤残赔偿金、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等。因此，其中的人伤理赔费用相对财产损失更具有不确定性和难以控制性，虽然理赔金额更难测算风险，但并不是完全没有办法控制。保险公司可在保险理赔员操作终端建立大数据风险预警机制，一旦触发不合平常的操作时，自动报告到相关审计部门。保险公司内部审计与风险控制可以与外部机构建立合作与联系，在整个社会中形成打击不法行为的合力。保险机构应积极与司法机关、医院、鉴定机构等多方建立密切联系，确保理赔勘查定损的准确到位。对于疑难案件，应借助于法医学司法鉴定的技术支持，促进司法鉴定更好地服务于司法审判及保险理赔工作［8］。综上，车险人伤理赔是一项专业性强、涉及多个权利主体的服务，其服务质量反映着行业发展的成熟程度。未来，在行业发展与市场环境要求下，如何创造理赔服务新亮点，如何打造理赔服务新模式，让保险人伤理赔各方更为满意，让公司实现经营利润与树立良好信誉的双丰收，依然要在实践探索中寻找新的突破。

参考文献：

［1］最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释.2003年12月4日最高人民法院审判委员会第1299次会议通过，法释［2003］20号，自2004年5月1日起实施.

［2］章小兵，章永键，朱加云.车险人伤成本水分成因及管控举措研究［J］.保险职业学院学报，2018，第32卷（6）：54-57.

［3］孙春英.对车辆保险人伤理赔管理的一些思考［J］.经济师，2015（2）：67-68.

［4］陈丽春.汽车保险理赔骗保原因分析及德育渗透解读［J］.大科技，2019（4）：23-24.

［5］顾悦，何梅.某财险公司车险人伤案件赔付标准执行中存在的问题分析［J］.保险职业学院学报，2018，第32卷（4）：55-59.

［6］王成，史天运，汪红飞等.基于区块链技术的铁路乘意险理赔流程优化［J］.铁路计算机应用，2020，第29卷（1）：16-20.

［7］李伟群.中国、韩国以及我国台湾地区保险反欺诈比较研究——以车险人伤理赔为视角［J］.上海保险，2017（3）：27-33.

［8］江乐盛，吴海波.以保险理赔为视角论司法鉴定的规范化建设［J］.中国司法鉴定，2012（2）：93-95.

作者：江乐盛 郭辉 单位：江西中医药大学经济与管理学院