感染病科护士风险管理质性研究

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【摘要】目的了解感染科护士风险管理认知及风险管理能力情况，为后续增强护士风险能力提供背景依据。方法采用目的取样法，以分组焦点小组访谈的方式对某市三级甲等医院的感染科一线护士总计24名进行半结构式访谈，对获取的资料进行分析、整理、归纳。结果根据访谈结果归纳出两个主题：①护理风险管理能力的认知；②产生护理风险的因素。结论在感染科临床护理工作中，护士对护理风险的认知以及护士具备的风险管理能力显得尤为重要，建议医院管理团队采取相应的培训措施提高护士风险意识，国家完善相关政策，以保障护理安全。

【关键词】感染病科；风险管理；护理安全；质性研究

2011年世界卫生组织了《患者安全教程指南》，阐明了与护理风险管理能力相关的培养目的、评估方法，2012年其中文版在我国正式，2017年中国医院协会了《中国医院协会患者安全目标》。各项指南、目标的颁布与发行，说明患者安全已经成为一个严肃的全球公共卫生问题。护理风险管理能力指护理人员为控制护理风险发生的概率和减少护理风险发生时的损失，运用一系列知识、技能和态度，对现有和潜在的护理风险进行识别、评估、处理和评价的能力。护理工作繁琐、链条多、服务性和技术性强、服务对象多工作强度大，且感染科由于工作环境以及服务对象的特殊性，感染科护士在日常护理工作中存在的风险会相对增大。及时识别临床护理中的风险，是提高患者安全的有效手段。通过分析感染科护士风险管理能力，评估感染科护士对护理过程中存在的风险因素识别及管理能力，研究感染科护理过程中相关风险因素，提高护士对风险管理的认识。可为后续增强护士风险能力提供背景依据，也可为护理风险教育实践指导以及建设护士风险管理能力提供理论依据，或改善科室护理模式提供一定的参考。

1资料与方法

1.1一般资料

采用目的取样法选取福建某市三级甲等医院2018年11月—2019年4月24名在岗感染科护士为研究对象，纳入标准：从事感染科临床护理工作3个月以上且自愿参加者。排除标准：由于各项原因无法参加或不愿参加者。访谈对象总计24人，一般资料见表1。

1.2方法

采取半结构式访谈的方法于感染科休息室对24名护士进行焦点小组访谈，并于访谈结束后，请具有丰富护理风险管理能力的指导老师进行护理风险管理能力相关知识培训。在访谈前获得被访谈人员知情同意，并向其解释本研究目的。访谈过程分4个焦点小组，第一、第二、第三、第四焦点小组分别为7，6，6，5人。访谈时间分别为：第一焦点小组68min，第二焦点小组63min，第三焦点小组57min，第四焦点小组59min，访谈时间总计247min。质量控制：在研究开始前合理设计整个研究流程，并获得医院及科室相关领导的同意与帮助，确保研究过程不中断、访谈环境相对无干扰。在访谈前进行相关预试验，考察科室相对轻松愉悦的环境并拟定访谈大纲。取得被访者的知情同意权，并告知相关的访谈内容及目的，并承诺保护被访者的隐私权。访谈过程合理安排焦点小组成员的年龄、职称、人数等构成，增强每个访谈小组的一致性。

1.3资料整理与分析

采用分析员单盲并录音，在访谈过程中对访谈对话进行录音，并书写书面记录，及时将访谈内容转录成文字，与书面记录核对，反复阅读。在转录过程中尽量保持被访者原本的语句描述，不进行加工修饰。

2结果

2.1护理风险管理能力的认知

2.1.1感染科护士风险管理认知现状绝大多数护士在访谈者提及风险管理的时候，第一反应是关于护士的身心伤害。在感染科，相较于一般的科室护士更加注重工作防护，护士对职业暴露的恐惧感会相对较深。有被访者问及关于护理风险的初印象，回答“不是患者的伤害，就是我们护士的身体上的伤害”（G2P6）。在访谈过程中，针刺伤出现的有效频率多达30多次。在第一焦点小组中，被访者在发生针刺伤后以及服用阻断药的过程中身心均遭受到极大的伤害，被问及对生活或工作的影响，回答“我现在都不想给艾滋病患者打针了，还有现在抽血都有点拒绝或害怕”（G1p197-p199）。职业暴露对护士生理或心理带来的伤害比较大，不仅影响着生活，甚至是工作。护理工作种类繁杂、工作量大、交换班及患者更换频率快且在感染科病种特殊，在护理工作中存在的风险相较于其他科室增高，出现职业暴露的概率大。

2.1.2关于对患者风险的认知与管理能力住院患者同样有护理风险存在，王爱平等[1]将护理风险分成6大类，给药类、技术操作类、患者意外类、护理服务类、护理记录类以及护理管理类，几乎囊括了护理工作的各个方面。护理风险[2]指医院内患者在护理过程中有可能发生的一切不安全事件。在访谈过程中同样有被访者提出在医疗工作中对患者身心造成损失的风险事件，被访者认为“因为护士的过失或者是职责不到位，对患者造成的不必要的伤害，这个也是属于护理风险的”（G4p45-p48）。一位被访者讲述科室同事未将胃管插入胃内的不良事件（G1p272），这一起护理风险事故不仅造成患者的死亡，也严重影响了被访者的工作与生活，“插胃管的时候，到现在都需重复证实胃管是否在胃里”（G1p278），可见其影响程度。一旦出现护理风险事故，不仅仅造成患者健康、金钱、心理的损失，使得护士的生活或工作受到一定影响，甚至是消极与自我否定；也会造成医患关系紧张，甚至是损害科室或者医院名誉。护理工作琐碎且繁杂，护理风险存在于各个方面，如何尽早识别并进行干预是避免或减少护理风险发生的有效手段。

2.1.3护患、医患沟通所致影响其中有些被访谈者认为护患关系或医护人员与患者家属之间沟通也是产生护理风险的一大原因。感染科患者较其他科室患者相对特殊，往往在身体疾病的同时伴有心理疾患。感染科患者疾病隐私性更强，很多患者对疾病甚至是沟通有较强的抵触性，心理敏感阈值下降，容易对医务人员产生抵触甚至是无效沟通。而感染科医务人员的心理压力也相对于其他科室更大。而目前普遍存在重医轻护现象，出现“护士跟医生说同一件事情，患者往往对护士视若无睹”（G2p272），在这种观念下，造成护患的无效沟通甚至对护理工作产生严重阻碍。有研究显示[3]工作量和时间分配是中国临床护理人员的突出压力来源，而在林丽红等人的研究中[4]感染科护士的首要压力来源是工作环境和资源供给。本质上感染科护士压力的来源之一是患者的疾病，一旦出现护患矛盾，不但对医疗护理工作造成影响，也对护理人员造成心理伤害，护患关系尤其值得关注。

2.2产生护理风险的因素

2.2.1内因护理风险存在于护理工作的各个环节、各个细节中，导致护理风险的原因可以说无处不在。一是护理人员的操作能力，在回顾职业生涯中印象深刻的护理风险事故中，可以发现被访者提及的基本是刚进入临床工作前几年发生的不良事件，例如在多处提及针刺伤，被访谈者事后回顾整个操作过程，发现多是由于操作过程的不规范所造成。二是护理人员的能力，在护理人员刚进入临床工作时，临床思维不是很完善，在这一阶段是能力的积累时期，操作技术不熟练以及工作经验尚未得到积累，是工作出现失误的多发阶段。三是意识，意识与能力息息相关，并没有明显的界限，在感染科，特殊的疾病以及患者不定的心理疾病，需要护士有较强的识别以及规避风险的能力。

2.2.2外因2.2.2.1工作环境感染科护士的首要压力来源之一是工作环境，感染科面临的各种潜在的或新发的传染病患者，其唾液、汗液、血液、排泄物等都可能是传染媒介，职业暴露发生的概率大。有调查发现，职业暴露与传染科护士的工作压力相关，职业暴露风险越小则工作压力越低[5]。国内现有护患比远少于国际常规，工作量大、日夜颠倒的工作时间以及内容繁杂，而由于科室的特殊性，导致护理工作中需要时刻注意防护职业暴露，频繁的洗手、消毒以及防护措施间接增大了护士工作量。出现不良事件很重要的原因之一就是因为护士工作量大，导致预防意识减弱。2.2.2.2合作对象护士的合作对象主要有两个：一是患者及家属，二是医生，目前国内医患关系颇为紧张，伤医事件屡见不鲜。感染科患者及家属长期处于一个被动敏感的角色，心理状态往往不稳定，周宝玉等在调查中发现传染病患者相较于其他科室的患者有着明显的自卑、寂寞及恐惧心理[6]，病房氛围相对压抑。而感染科医护人员由于科室疾病的特殊性，长期处于高度紧张的工作状态，加之患者较为敏感，容易与患者之间发生矛盾，出现护患沟通不良甚至无效沟通，不利于护士细致观察及患者病情的及时反馈。此外家属对医护人员的信任度对医疗工作来说也是非常重要的，患者普遍对感染科的护士认同度不高，并没有有效执行护士的相关有利建议及宣教，造成一些不必要的不良事件发生。患者及家属对医护人员的信任有利于治疗及护理工作的顺利开展，2011年国务院学位委员会将护理学定为一级学科，侧面反映了护理的重要性。作为临床一线人员，与患者相处时间最久的是护士，护士需要最快、最及时、最有效地观察反馈患者病情，同时也有独自处理紧急抢救患者的权利。但是社会观念尚未完全扭转，医生甚至是某些护士本身的从属观念会导致沟通不畅甚至是无效沟通，是产生工作差错事件的原因之一。处理好与医生的合作者关系，进行及时有效沟通，是共同维护患者健康的必要条件之一，也是规避风险的手段。2.2.2.3国内现有的社会政策与医疗环境社会环境对临床护理工作的影响也是极大的，感染科工作较为特殊，且感染科护士的一大应激源来自环境。现有病房护士与病房床位比虽然在逐年提高，但是还是远小于我国卫生部要求的0.4∶1。2014年召开的“国际护理管理学术会议”上，中华护理学会的专家表示，护士数量短缺严重影响到护理工作的安全。护士数量短缺，一是意味着护士的工作量大，工作量的增大导致护理隐患增加；二是意味着护士人数的短缺会导致分工不明确，一名护士工作面过大是产生护理风险的因素之一。另外，国内就医未能较好分流，造成基层医疗资源闲置，三级甲等医院普遍存在人流量大、拥挤的现象，在感染科的疾病性质上，病房的拥挤与过多就诊患者以及陪护家属，是加大职业暴露的一大因素。没有一个足够安全的操作环境是国内三级甲等医院的普遍现象，这种现象不但会导致医护人员的职业暴露，也会增大患者出现安全隐患的概率。另外戴青梅报告，在各级医院的职业损伤中，医、护、技的损伤率分别为53.83%，74.06%和37.98%[7]。护士由于工作的性质，成为各级医院职业损伤的主力军。2002年颁布施行的《中华人民共和国职业病防治法》中的职业病定义已包含了医疗机构职业危害的内容，但10大类115种职业病中，涉及医疗机构的只有10余种，且以放射病为多，对危害较大的多数损伤未予涉及[8]。且在（G2p250）中也有提及疑似水痘感染但启用工伤程序，说明在医院规程或者社会大环境下对护士本身的职业暴露并没有很好地保护。

3讨论

本研究显示在临床工作的各个环节都有可能出现错误，在一些普遍存在的因素下，护理风险随时可能发生。提高感染科护士护理风险能力管理且落实于临床护理工作中，是有效减少护理风险的手段。访谈过程中，关于提高护士风险管理能力以及减少风险发生的建议主要有以下几点：

3.1做好培训及带教工作

加强操作以及严格的操作流程是有效减少不良事件的手段，具体措施包括：经验教训的传授、注重培养护士责任心、一对一的严格带教等。

3.2规范医院制度，实施奖惩措施严格执行法律法规

以及医院制定的医疗护理流程以及对医务人员恰当的奖惩，也是防止出现护理风险的一大重要手段。

3.3由政府部门及社会推动改善医疗环境

在国内医患关系的不友善，一是由于就医途径集中且就医人数大，二是由于整个社会中存在就医难、护患关系差的情况。在大政策的调控下，有效分流、减少大医院就医人数使医疗资源合理利用，从而提高患者就医满意度。感染科护士的护理风险认知不全，风险管理能力较缺乏，自我认同度低，规范、专业的培训非常重要，医院管理层应加以重视，同时在政府及社会推动下改善医疗环境有利于保障护理安全，提高医护人员的自我认同。

参考文献

[1]王爱平，赵树兰.护理高风险事件及成因的调查分析[J].中国医院，2007，11（7）：45-46.

[2]李晓惠，邹晓清.临床护理风险事件分析与对策[J].中华护理杂志，2005，40（5）：375-377.

[3]陈香芝，刘擎国，孟凡杰，等.护士职业应对自我效能与职业压力源及核心能力的关联性研究[J].中国实用护理杂志，2015，31（10）：772-774.

[4]林丽红，徐勤容，张丽萍，等.感染科护理人员工作压力源及应对方式与焦虑的关系研究[J].护理管理杂志，2018，18（4）：282-285.

[5]朱明琴，杨俊莉，王晓曦.传染科护士工作压力源的相关性分析及对策[J].山西医药杂志，2008，37（12）：1117.

[6]周宝玉，李晓云.传染病患者心理调查分析[J].现代预防医学，2002（5）：714.

[7]戴青梅，刘素美，李法云，等.医务人员职业损伤状况调查分析及预防对策[J].中华护理杂志，2002，37（9）：692.

[8]邢玉斌，魏华，索继江，等.医疗机构职业安全与健康管理法规与体系建设初探[J].中华医院感染学杂志，2006，16（6）：674-675.

作者：陈小翠 张晓娟 邱燕燕 陈少华 黄秋燕 单位：泉州市第一医院