风险管理下公立医院内部控制优化策略
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摘要：公立医院不仅需要适应医疗改革的推进，同样需要适应市场竞争带来的经营管理压力。与此同时，公立医院还需突出自身公益性的经营本质，建立更加完善的管控体系，提高组织运营效率。内部控制工作是公立医院内部管理的核心，以风险为导向，优化公立医院内部控制，一方面可通过两者的结合，消除管理缺陷、提升监督评价效果；另一方面可结合风险管理，提升医院经营管理水平，助力医院提高医疗服务质量。结合当前诸多公立医院，在风险管理研究方面稍显欠缺的实际情况，本文基于风险管理的角度，展开公立医院内部控制优化策略的研究。在内部控制与风险管理相关理论的基础上，探究公立医院当前面临的主要风险，关注公立医院内部控制方面存在的风险问题，提出相应的内控策略。借此提供优化建议，促进医院健康发展。
关键词：风险管理；公立医院；内部控制
引言
攻克管理难题、优化内部管理，是公立医院推进医药卫生体系改革过程中面临的主要问题。公立医院，作为我国医疗卫生体系的重要组成部分，其内部控制与风险管理存在较大的特殊性。一方面，资金管理风险较大，存在对财政拨款的依赖性；另一方面，医患紧张、应用耗材特殊性等问题，使公立医院的内控管理难度较大。内控工作不仅仅是针对医院内部财务、物资的管理控制，更重要的是建立医院内部相互配合、协调的管理机制。在不断深入医疗改革的过程中，公立医院要将优化内控作为医院经营的重心，将内控与风险管理结合起来，进而提高医疗服务工作的效率与质量。
1公立医院内部控制和风险管理相关理论
1.1内部控制
内部控制是指组织机构内部采取相互协调的措施与方法保障组织利益、维护组织资产安全、提升会计信息准确性的管理过程及管理策略。现代企业的内部控制工作主要包含两个方面，其一是会计控制，包括各类与财产相关的组织管理，例如会计审批、财务审核、内部审计等；其二是经营管理控制，包括各类提升经营绩效和管理效率的方法与措施，例如统计分析、质量控制、业绩报告等。
1.2风险管理
风险管理是组织机构通过分析、评估、管控等一系列管理策略，消除风险隐患、降低风险影响的过程。风险管理包括识别、评估，以及监控等多个方面，主要管理流程包括对风险因素的识别、作出风险预警、提供风险处理预案、完成风险类型评估，完成风险处理、实施风险监控等。内控工作是提升组织抵御风险的内在机制。公立医院通过内部控制工作，能够提高识别、衡量风险的能力，奠定良好的风险管理基础，进而采用科学的风险控制活动，确保医院经营目标的实现。
2公立医院当前面临的主要风险
日常运转过程中，医院财务工作受到各类不确定因素的影响，容易造成财务系统的运转偏差，引发财务风险。例如医疗耗材采购成本增加、财务预算与财务支出相差较大，或医疗资产安全难以保障、出现账务问题等。这些不确定性因素会对医院财务信息准确性造成影响，同时会给医院带来经济损失，不仅不利于医院开展预算、成本等财务工作，同时也会影响医院良好的形象。医患关系以及医疗事故，是公立医院面临的主要医疗质量管理风险。医疗行为过程中，医院以及患者双方均可能面临各类不确定性因素引发的风险。例如医疗失误或过失引发医疗纠纷，给患者带来损害等。医院需要采取合理的控制措施，建立预防体系，才能够减少医疗过程中的不确定性、缓解医患关系紧张、减少医疗事故发生，进而保障医院正常的诊疗秩序。公立医院的经营管理同样受到市场的影响。我国的医药政策不断更新，医疗行业环境逐步发生变化，这需要医院建立中长期的发展规划，在人才引进、科研项目、设备采购、诊疗质量等多个方面提升管理水平，建立科学的经营管理模式，从而提升管理效率，增加医院经营效益，消除经营管理过程中由于决策科学性不足等原因造成的经营管理风险。
3公立医院内部控制风险问题分析
3.1内部控制环境弱化
很多公立医院关注制度建设、制定考评体系，却忽视了内控环境的建设与维护。内部控制环境弱化问题主要表现为内控制度缺乏执行力，难以发挥约束作用，形式化较为严重，无法指导医院日常经营管理工作。出现此类问题的原因一方面在于医院内部的风险防范意识不足，管理层对于风险控制关注不足，基层员工并未意识到内部控制工作的重要性；另一方面在于医院内部控制方面的责权划分不清晰，不仅未科学的设置内部控制管理机构，难以根据内控规划合理的组织结构，同时也并未建立长效化、制约化的监督机制。
3.2风险评估与预警不足
目前许多医院在设备购置、扩大规模、增加固定资产等方面，均未进行科学的论证与分析，对于可能出现的风险因素，未展开科学的评估，极有可能引发资金利用率低下、资产搁置等财务风险；难以发掘医疗过程中的漏洞，进而削弱医疗管理能力，降低医院医疗质量，引发医疗质量管理风险。
3.3医院内部审计环节薄弱
审计部门是医院内部建立的，独立于其他监管机构，对医院各项经营管理事项履行监督责任的部门。一方面，审计向管理层提供真实有效的财务信息、内控信息、管理信息等，供管理者参考使用；另一方面，审计监督公立医院日常运作，发挥更大的监管作用，判断各项业务事项的合法性及合规性，对医院经营进行全面的审查和评价。如果审计工作的开展出现薄弱点，那么公立医院的内部控制体系将难以发挥监控职能。不仅无法迅速的发觉医院内部控制方面存在的漏洞，难以起到控制医院风险的作用，同时也将削弱内部控制的约束力，难以对日常业务事项进行监督与评价。
3.4医院各项控制活动开展不到位
公立医院特殊的公益性质，以及独特的医疗业务特点，需要强化全面预算管理、成本管理、采购管理等。只有全面地开展各项控制活动，才能够消除日常经营管理中潜藏的风险。但目前诸多公立医院在开展内部控制活动时，均存在不同程度的落实不到位。例如，在预算管理方面不注重预算的全面性、预算编制不科学，预算考核不严谨，导致预算难以发挥预测与控制的作用。在采购方面不注重统一的管理，缺乏采购制度的约束，导致资产闲置或采购价格虚高[1]。
4基于风险管理优化公立医院内部控制的有效策略
4.1改善内部控制环境，夯实内控工作开展基础
一是提高风险识别与防范意识。公立医院要将风险管理理念，作为医院文化的重要内容之一，通过强调风险控制理念，引导员工认同及关注风险管理，调动全体员工的主观能动性。二是优化医院组织结构。公立医院的岗位设置、权责分配更关注临床医疗，往往忽视了组织结构与经营管理之间的关联。公立医院要优化组织结构，建立关键岗位责任制度。对部分不合理的科室设置进行合并与拆分，例如业务类型相同或资源应用短缺的部门进行合并，集中力量发展优势业务。对业务种类复杂，需要进行细化的科室部门进行拆分，打造业务优势，推动骨干员工晋升。与此同时，要根据实际需要，单独设置内控部门，规范化医院内部的管理控制权。并根据不同部门，匹配责权、明确责任分工。借助责权的划分，引导使每个层级的管理者了解自身责任及管理事项，避免岗位职责出现含糊不清的情况。
4.2加强风险评估与预警，构建完善的风险管理体系
首先，公立医院风险管理体系要关注风险类别以及自身的风险承受能力。医院可根据以往的风险管理经验以及财务数据分析，对潜藏的风险隐患以及风险带来的影响进行识别与判定，进而通过定性与定量结合的方式，对风险进行分类以及等级划分。为强化风险控制效果，医院可设立风险管理小组，按照不同的风险类型指派人员参与，例如指派财务人员及审计人员参与。风险管理小组作为风险识别分析及分类的责任部门，需定期组织研讨会议，对医院面临的风险进行分析，并制定应对策略。其次，公立医院要建立风险预警机制，根据划分出的风险等级，由风险管理小组牵头制定预警标准值。在日常管理活动中，收集各类风险数据，当风险数据出现异常，接近或超过预警标准值时，快速启动预警机制。将异常情况反馈至风险管理小组以及管理层，便于启动风险控制对策。为实施风险预警机制，公立医院要强化各科室及岗位的工作信息管理，确保日常工作信息及时完成上传、记录、说明。此外，公立医院要及时根据所处环境的变化、政策条件的调整，对风险控制工作流程以及风险控制关键点等制度内容进行更新。通过制度的更新，使风险评估工作更为完善与全面，使风险预警工作更为及时、高效。
4.3强化内部审计，落实监督职能，提升内控有效性
公立医院要提高内部审计的管理地位，建立独立的审计机构，同时要明确审计部门的职权范围，确保审计部门人员积极开展监督审查工作。一是优化专业内部审计人员的配置。除保证审计人员的工作经验、专业能力以外，还要关注道德层面，确保审计人员职业道德素养符合内部控制监督的管理需求。二是在内部审计部门的基础上，可根据实际需要设置医院内控审计监督小组。由高层领导担任组长及副组长，强化审计监督责任，进一步提高审计监督作用。三是制定完善的审计制度，督促审计部门完成内部检查，并提交审计报告，充分分析内控方面存在的问题与不足。四是梳理审计流程，有计划、有步骤地对公立医院经营管理的各环节展开监督审查。除主要的事后审计工作以外，还要增加事前及事中的审计流程。既要完成定期的财务报表审计，同时又要实行现场监督检查，对内控制度建设、内控实施效果进行综合的评价，并注重整改建议的提出，消除内控缺陷，优化医院业务流程，落实监督职能，提高内控有效性。
4.4从业务层面入手，规范医院各项控制活动
公立医院涉及的业务众多，因此，建立以风险为引导的内控体系，需要从业务层面入手，规范医院的各项内部控制活动。一是在预算管理方面，强化全面预算管理控制，建立包括编制、执行、分析与考评等业务流程在内的预算管理机制。公立医院需要逐步完善预算管理制度与流程，确保预算编制、执行、考评等各个环节均能够有章可循、有据可依。预算编制环节，在以财务部门为核心的基础上，要强化各部门的参与，确保预算涵盖内容的全面性。明确各部门和科室的编制责任，确保所有业务均涵盖到预算管理范畴中。同时要依照财政部门的要求，科学设置收支分类科目，运用统一表格，对收入、支出、采购等各项经济业务进行预算[2]。预算执行环节，要注重预算责任体系的全面性，设置责任指标、明确各科室、部门的预算责任，同时要建立审批程序，避免权责混乱。与预算有关的收付事项，均要按照审批程序、业务金额以及其重要性，制定审批流程、办理支出手续。预算考评环节要关注监督评价机制的健全性，科学地评判预算执行效果，并及时公布考评结果、奖惩方法，发挥预算考评的约束与激励作用。评估过程要公正、透明，参照考评程序及标准，奖惩策略要注意科学性及合理性，并确保奖惩的及时落实。二是在成本控制方面，医院要重视成本核算工作。一方面是针对公立医院的日常运营展开分析，提供更加多样化的成本数据作为管理支撑。二是要强化成本绩效考评，将变动成本、设备折旧等费用全面纳入到科室、部门的绩效考评范围内，同时按照财务制度要求，根据不同科室的诊疗项目、病种、诊次等展开成本核算。三是在采购业务控制方面。要强化采购预算管理、采购活动管理，以及采购验收管理。在编制年度预算时，重点考虑采购方面的需求。除经过授权和审批以外，还要保证采购项目的合理性及真实性。执行采购活动时，医院资产管理部门及财务部门均要参与其中，按照严格的采购流程与审批程序执行采购。既要重视供应商的选择、签订质量保证协议，同时又要选择科学的采购方法，例如公开招标等，借此最大限度减少市场波动对成本的影响。在采购流程的最后，要组织验收工作，核查采购手续，注重产品质量及合同履约等方面的验收，避免发生经济纠纷。
5结语
当前公立医院面临的市场环境是十分复杂的。各类不确定性因素，给公立医院的稳定运营带来了影响。鉴于目前公立医院面临的各类风险，引入风险管理，建立全面的内控体系是十分必要的。公立医院要关注当前面临的财务风险、医疗质量管理风险以及经营管理风险等。强化内控环境的建设、加强风险评估与预警、优化内部审计、规范内控活动、加强信息化建设，从而完善内部控制工作，减少风险对医院带来的影响，促进公立医院的稳定发展。
参考文献
[1]尚艳明,杨淼云,李建鹏.基于风险管理下公立医院内部控制体系优化探究[J].商业观察,2021(26):85-87.
[2]陈晶晶.基于风险管理的公立医院内部控制的优化探讨[J].商讯,2021(13):149-150.
[3]王勇.基于风险管理的公立医院内部控制策略[J].商讯,2020(31):141-142.
作者: 梁 晶 单位:北京丰台医院
