谈城乡居民医保档案规范化管理

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摘要：作为五大社保之一的医保，参保人数最多、覆盖范围最广。随着基本医疗保险制度的实施，医保档案数量和规模呈现出大幅增长态势，迫切需要提升城乡居民医保档案规范化管理水平。本文分析了城乡医保档案内容及特点，在此基础上提出了新时期城乡居民医保档案规范化管理具体策略，对保障医保事业健康发展，促进社会和谐稳定进步等具有参考意义。

关键词：医保档案；规范化；城乡居民；档案管理

概述城乡居民医保档案记录和反映了城乡医疗保险事业发展的重要历史进程，具有“记录一生、跟踪一生、服务一生和保障一生”的功能和特点，关系到每一名参保人员的切身利益。近年来，随着城乡一体化居民基本医疗保险制度的推进和实施，为实现“人人享有基本医疗保障”奠定扎实基础。伴随着城乡一体化居民基本医疗保险制度的实施，医保档案数量和规模呈现出大幅增长态势，迫切需要提升城乡居民医保档案规范化管理水平，这也事关医保事业的健康发展，以及社会的和谐稳定进步。

1城乡居民医保档案内容

城乡医保档案主要是由经办医保机构或部门在运行基金管理业务、征收医疗保险费用等过程中形成的各类报表、数据及文件资料。具体来说，主要包括：

1.1医保中心收集、整理档案

各级医保中心负责收集、整理的医保业务档案主要包括：医疗生育保险管理类（GL）、医疗保险待遇类（YB）、医疗保险稽核监管类（JH）、医疗保险征缴类（ZJ）、医疗保险业务统计报表类（TJ），主要由结算股、征缴股等部门负责收集整理。此外，还包括综合管理类（ZH）、会计类（KJ）、声像类（SX）、实物类（SW）和电子类（DZ）档案资料，等等。每一类包含着不同的资料收集内容。例如，“社会保险管理类”包括参保单位登记材料、参保人员登记材料（分城镇职工参保登记、城镇居民参保登记、学生儿童参保登记，等等）。医保中心收集、整理档案是医保档案的主档案，又被称为一级医保档案。

1.2医疗机构等保管的医保诊疗书面凭据

主要包括医院医保服务类档案（如医院医保管理制度、医疗服务流程等）、参保患者就医档案（参保患者基本情况、医疗费用发票、住院和门诊药占比等）、医院医保绩效档案（医保分级管理评定档次、典型案例等）、医保政策类（主要包括本院或区域有关医保政策类文件资料），以及医保研究、创新成果类资料（如医保荣誉证书、研究成果等）。医疗机构或药店保管的医疗凭据又被称之为二级医保档案。

1.3社区（街道）统计保存的参保居民资料

社区或街道收集保存的本区域内参保居民资料主要包括：户口本、身份证复印件、照片；“残疾人证”“低保待遇审批表”“低收入家庭认定审批表”等三类免费参保人员资料；60岁以上老人户口本及身份证复印件；辖区经商人员身份证、营业执照等复印件；在校学生户口簿或身份证复印件等。由社区（街道）收集保存的参保档案资料称之为三级医保档案。1.4参保人员保存的参保资料医保费用征缴发票凭据底联、社保卡，以及就诊记录等等。参保人员保存的医保档案资料被归为四级医保档案。

2城乡居民医保档案特点

2.1来源广泛

从上述医保档案内容来看，医保档案包括一级、二级、三级、四级医保档案，其中，一级医保档案又构成了医保档案的主档案内容。医保中心又分为中央、省市县多层级医保机构，此外，还包括各级医疗机构、社区（街道）等，涵盖了医保部门收集、管理的各种业务资料，也包括医疗机构的诊疗记录，还包括基层保管的文件资料等，共同构成了新时期医保档案。

2.2形式多样

医保档案包括各种政策、规章制度等文书资料；也包括参保人员统计信息等表格资料；还包括网上录入的电子资料等等；既有就诊的影像资料，也有参保人员照片资料，还有大量纸质档案资料，存储的方式由光盘、磁盘和纸质媒介等，可谓形式多种多样；从医保档案门类划分又可分为文件标准类、基础信息类、基金财务类和电子文档类，等等。

2.3内容丰富

医保是社保中覆盖范围最广、参保人员最多的险种，纳入医保收集、整理的档案资料内容包括参保人员信息资料、参保单位信息资料、医疗机构业务资料信息，以及保障医保活动顺利开展的相关资料内容等，均需纳入到医保收集、整理范畴。从保管期限来看，包括永久类、100年、50年、30年和10年类保存资料。综上，不同内容的医保档案资料参照不同的管理标准和要求，如综合管理类医保档案参照《机关文件材料归档范围和文书档案保管期限规定》；各项社保基金年度预决算表按《会计档案管理办法》确定保管期限等。由于医保兰台纵横档案来源渠道广泛，种类形式多样，且内容十分丰富，因此，在实际工作中，医保档案收集、整理不规范现象十分突出，主要表现为医保档案资料不完整、期限划分不准确等。城乡医保档案作为医保业务开展活动的基础资料、反映医保事业的历史记录，也是保费征缴决策的重要依据等，因此，重视医保档案规范化管理，根据医保档案管理的标准、规范和要求，切实推动医保档案规范化管理水平，等等，具有积极的现实意义。

3城乡居民医保档案规范化管理对策

思想是行为的先导，素能是实践的支撑，制度则是保障。城乡居民医保档案规范化管理需要从以下几点落实：

3.1管理意识规范化

医保档案管理部门及人员要在思想上高度重视医保档案规范化管理的极端重要性，依靠大数据、信息网络技术等优势，按照标准化、规范化的要求，从分类、组卷、排列、编号、编目、装盒等各个环节做好医保档案规范化管理。首先，将医保档案规范化纳入医保档案业务考核指标中，倒逼医保档案工作规范化水平提升。其次，加强医保档案规章制度宣传，使医保部门人员熟悉医保档案规范化管理流程及内容。再次，加大医保档案投入力度，根据规范化的标准和要求，加大医保档案管理所需仪器、设备、物资的引进和利用。

3.2存档保管规范化

根据《社会保险业务档案管理暂行办法》《社会保险业务档案归档整理办法》等规定，切实做好医保档案存档保管规范化。首先，做好医保档案规范分类和密级设定，并将医保档案进行规范编号，安全存放，确保医保档案调理清晰。其次，对永久性、保密性重要医保档案资料，要严格遵守《保密法》等规定，按照保密要求进行保存。档案工作者要严守秘密，确保密级有效。再次，运用先进技术，助力医保档案归档、立卷、借阅、归还等各个环节管理更加规范、高效。尤其是在存档及借阅“入口”“出口”两个重要关口做好规范化登记，确保医保档案安全、规范管理。

3.3管理制度规范化

首先，制定医保档案管理各项规章制度。具体要涵盖医保档案归档范围、归档时间、分类方法、密级设定原则、保存介质，以及借阅归还等制度。医保中心应根据上级相关规定，结合本单位实际，遵循医保保险业务文件的形成规律，保持案卷内医保业务文件的有机联系和案卷的成套、系统，区分不同价值，便于医保档案的规范管理和高效利用，制定《医保档案管理办法》。其次，不断完善医保档案管理制度。根据医保业务的改革发展，以及医保档案规范化管理的需要，不断更新和完善业已出台的医保档案管理规章制度，扫除档案规范化管理死角。再次，加强规范化与精细化相结合管理，确保医保档案制度更加精细，为医保档案管理提供更为精准制度保障。

3.4管理系统规范化

随着计算机信息技术在医保档案管理中的应用，医保档案信息化水平越来越高。首先，要建立医保档案信息管理系统。系统包括医保档案业务管理各个方面，使医保档案管理要从传统的以人工为主管理向依托技术管理为主过渡，借助信息技术，提升医保档案规范化管理水平，减少人为误差。其次，做好医保档案数字化转化。一方面，要做好馆藏档案资料的数字化采集，借助第三方专业力量和技术，将纸质等传统医保档案进行数字化扫描、整理、上挂，以医保档案数据标准化提升其规范化管理水平，为医保档案信息资源共享、综合利用奠定扎实基础。另一方面，要做好“增量”医保档案数字信息采集，在医保档案数据最前端采取规范化、标准化采集。

3.5队伍建设规范化

医保档案规范化落实离不开一支高素质的档案队伍，这就要医保部门在队伍建设和管理方面走专业化、规范化之路，注重专业技术、专业品质和职业道德培育。首先，加强具有档案学专业知识背景人才的招聘、引进力度，增强医保档案人才队伍的专业化水平。其次，加强现有人员的业务知识培训。根据规范化的标准和要求，定期做好医保档案从业者业务技能培训，不断提升其综合业务素能，尤其是新标准、新规范、新要求，熟练掌握医保档案新的管理体系和方法。再次是注重改革创新规范化。医保档案随着医保业务改革而不断的发展和完善，是一个动态的优化过程，这就要求广大档案从业者要始终坚持与时俱进，立足医保工作实际，注重改革创新的规范化，不断优化医保档案管理方法、技术、流程及内容，对医保档案管理设备、空间、介质及技术进行更新升级和完善。

参考文献：

［1］张艳娟，王赛春，刘水英.浅析城乡居民医保档案的规范化管理［J］.档案天地，2020（6）：52—53.

［2］徐刚领.“互联网+”时代如何加强医院医保档案管理工作［J］.山东档案，2020（2）：62—64.

［3］李疆飞.分级诊疗制度下医院医保档案信息化建设及管理［J］.兰台内外，2020（22）：7—9.

［4］王惠牧，高敬.医保档案管理信息化建设要点［J］.中国卫生标准管理，2018（17）：3—5.

［5］韩玉娥.论如何促进医保档案管理工作规范化研究［J］.传媒论坛，2018（20）：139.

［6］杨亚坤，李艳洁.试论医保档案管理工作的现状及对策［J］.中国民族博览，2016（7）：248—249.

作者：高军英 单位：山东省单县医疗保障局馆员