医院管理制度下医院公益性实现探思

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摘要：在现代医院管理制度视角下对公立医院公益性定义和内涵进行剖析，分析公立医院公益性存在的问题，提出现代医院管理制度下公立医院公益性实现路径的思考。要坚持公益性区域规划，确保公立医院主体地位；通过明确行政部门举办和监管职责，完善公益性运行监管；完善坚持公益性的医院管理体系，调动医务人员的积极性。

关键词：现代医院管理制度；公立医院；公益性；实现路径

维护公益性、调动积极性是整个医药卫生体制改革的根本方向和核心任务[1]，公立医院是为公民提供健康服务的主体，是守护人民群众基本健康的最后堡垒[2]。公益性的公立医院改革是深化医改的主战场[3]，公立医院改革就是要建立现代医院管理制度，实现医院治理体系和管理能力现代化。《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）明确提出坚持公立医院的公益性，将公平可及、群众受益作为出发点，全方位全周期保障人民健康。因此，建立现代医院管理制度必须将公立医院的公益性放在首位，才能满足群众多样化的健康需求，增强群众的获得感。本文对公立医院公益性定义和内涵进行剖析，分析公立医院公益性存在的问题，提出现代医院管理制度下公立医院公益性实现路径的思考，为推动公立医院坚持公益性、建立现代医院管理制度提供科学建议。

1公立医院公益性定义和内涵

公益性是指谋求社会效益为目的，能够体现社会全体或大多数人的利益需求。对于公立医院公益性，已经有学者进行了深入分析，主要体现在三个方面：（1）公立医院必须提供基本的医疗卫生服务。刘丽英等[4]认为是以维护人民的生命健康权益为目标向公众提供基本医疗服务；李珊珊等[5]认为公立医院的公益性是为群众提供公平、可及的优质、高效和低价的基本医疗卫生服务；严妮等[6]认为公立医院是以提供公共卫生和基本医疗服务为主，但不排除其提供其他性质的产品。段丁强等[7]认为公益性是逐步淡化基本医疗服务供给中的逐利倾向，保证基本医疗服务的公平可及。（2）公立医院经营管理的目的。尹红燕等[8]认为公立医院的公益性就是医院不能以盈利为主要目的；郑安琪等[9]认为公立医院的公益性是指不以营利为目的，也就是公立医院的任何成员不能拥有剩余索取权。（3）公立医院提供医疗服务所产生的外部效益。罗亚敏[10]认为公立医院的公益性就是公立医院的医疗卫生服务给社会带来的巨大的正外部性。因此，公立医院提供医疗卫生服务是必须的，而且应该是具有可及性和公平性的医疗服务；公立医院必须是有限资源的情况下尽最大可能提升服务质量和效率，可以允许营利但不能盈利，营利必须用于医院的发展和学科建设，以更好地提供医疗卫生服务；公立医院所产生的正外部性是因为它提供的医疗服务所带来的延伸效益，只要能够满足前两项要求，正外部性则顺理成章。综上，公立医院公益性是公立医院在执行国家医疗卫生政策下提供具有可及性和公平性的医疗卫生服务，并积极提升医院服务质量和效率促进医院发展，以尽可能地为社会公众提供优质、高效的医疗卫生服务。公立医院公益性具体来讲可以体现在以下两个方面：（1）执行国家的卫生政策方针，按照公立医院综合改革等要求逐步推进改革，提供基本的医疗卫生服务，推动医学发展和培养医学人才，承担法定或政府指令的对口支援、服务基层和紧急医疗救援等任务；（2）加强医院管理，加强学科建设，提升服务质量和效率，控制医疗费用不合理增长，尽可能地满足社会公众对医疗卫生服务的需求。

2公立医院公益性存在的问题

2.1公立医院财政支持和政策保障不足

《中国卫生健康统计年鉴2019》数据显示[11]，2018年底我国有12032家公立医院，占医院总数的36.45%；公立医院床位4802171张，占医院总床位的73.66%；公立医院诊疗人次305123.70万人次，占医院总诊疗人次的85.29%；公立医院入院人数16351.30万人次，占医院总入院人数的81.69%。公立医院数量比民营医院少，但是床位拥有和医疗服务提供上占有主体地位。从发展趋势来看，随着明确了社会办医是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，公立医院占医院数的比例从2014年的51.48%下降到了2018年的36.45%，床位下降了10个百分点，但是诊疗人次和入院人数仅下降了4~5个百分点，公立医院依然在医疗卫生服务中发挥着主体地位的作用。在历次公共卫生事件和卫生应急救援中，公立医院责无旁贷地扛起了主体责任。在卫生经费投入方面政府卫生支出16399.13亿元，占比27.74%，按照国际惯例政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出比例为4∶3∶3，政府卫生支出不足。2018年我国公立医院总收入为36046.24亿元，其中财政补助收入为6016.82亿元，占比16.69%，政府对公立医院的投入较低，医院发展主要靠自身业务收入，公立医院逐利意图导致个人支付的费用比例较高。另外，财政补助往往以床位数、编制人数为依据，没有实现补助的激励导向作用，补助效果低下[12]。在市场经济条件下，公立医院面临着政策性亏损和社会办医的竞争，纷纷以追求经济效益为目标，近些年来政府忽视了完善配套的制度保障，造成公立医院唯有以营利为目标维持自身的运营[13]。

2.2公立医院疲于应付指令性任务

随着将公立医院推向市场，减少了财政投入对公立医院发展的支持，行政部门通过财政手段引导公立医院坚持公益性的把控力逐渐变弱。公立医院岗位设置、职称晋升等自主权依然薄弱，相关主管部门的政策不统一，反而削弱了公立医院的自主经营能力。公立医院的管理主体责任分散，受到卫生、财政、人事等多个部门限制，多部门协调机制和政令统一机制不完善，限制了公立医院的公益性主体地位。最主要的公立医院所有权与经营权分离造成的行政部门和公立医院管理者之间权责义务关系未理顺，公立医院法人治理结构变成了权力之间的博弈选择，公立医院外部权力来源和公立医院管理者责任和义务界限不清，管理体制落后。行政部门对公立医院的监管和考核不完善，一方面不断让公立医院在基本公共卫生服务、对口支援、医疗保障等事务上付出人财物力；另一方面缺乏科学有效的监管评估体系，仅是评估部分医疗指标或政府指令性任务的完成情况，导致公立医院为了维护公益性不得不疲于应付指令性任务，为了生存发展而片面重视业务能力，导致坚持公益性变得更加困难。

2.3公立医院未充分调动积极性

从公立医院内部建设来讲，医院内部经营管理制度不健全，分工不明确、职能部门工作职责相互交叉，医疗质量指标考核以负性考核为主，未建立充分调动积极性的医院内部绩效考核制度。医院决策机制不完善，决策程序、党的领导、专家治院和决策咨询机制不完善，导致公立医院疲于应付各种检查，多数情况在补漏中进行，而未将确定的制度机制常态化。随着公立医院改革进一步深入，公立医院要承担更多的职能职责，特别是公立医院绩效考核、信息化、物资采购到处置全生命周期管理制度等牵涉到医院全面的内容，工作职责相互交叉，一旦分工不明确则不利于工作开展。在医疗质量与安全核心制度、药品和耗材使用管理等方面，主要是负性考核，特别重要的窗口期还可能是直接停止使用，这在一定程度上打击了员工的积极性。特别是员工薪酬绩效考核制度不完善，儿科、急诊等低效益专科，或低收入、无主患者等政策倾斜不够，未能充分调动员工的积极性，公立医院的公益性难以长时间维持。

3公立医院公益性实现路径的思考

3.1坚持公益性区域规划，确保公立医院主体地位

随着社会办医的发展，社会办医疗机构数量增多和大量宣传的影响，对公立医院公益性有一定程度的淡化作用；但是公立医院在规模效应、医疗服务能力、患者选择等方面依然占据主体地位，更是在社会角色中扮演着救死扶伤、有病必治的社会角色。新时期，公立医院的社会角色期望要在医疗服务质量的提高、社会责任的落实和承担等方面体现公益性[14]。公立医院提供基本医疗服务，同时也是医联体、分级诊疗等政策的主体机构，因此，必须确保公立医院在医疗卫生服务中的主体地位，行政部门在进行区域规划的时候，需明确公立医院与社会办医数量、床位、设备等配置的比例，明确社会办医在医疗服务市场中所承担的市场角色和社会责任。在现代医院管理制度下，公立医院坚持公益性还需要理清行政部门和市场之间的关系，为公立医院完善相关市场配套政策，鼓励公立医院在坚持公益性的基础上积极拓展，联动医联体、分级诊疗等政策发展。

3.2通过明确行政部门举办和监管职责，完善公益性运行监管

在现代医院管理制度下，公立医院的权责利基本框架重点在于医院章程，章程是一个医院的基本纲领和行为准则，章程之于医院，相当于宪法之于国家[15]。通过章程明确规定医院的办院宗旨和价值追求、权力来源和医院属性、内部治理体系等内容，确保公立医院公益性的地位。通过明确公立医院的举办主体、经营性质、权力来源、医院属性、所承担的社会责任和义务等内容，并将医院章程送到行政主管部门进行确认和授权，明确行政部门举办公立医院的职责。在监管职责方面，国家通过公立医院绩效考核对公立医院进行全盘考核，卫生行政部门也要建立完善对公立医院的监管体系，特别是通过政府购买服务、基本医疗服务体系建设等完善行政部门财政投入机制，对公立医院公益性履行情况和运行状态进行监管，督促公立医院更好地提供医疗服务。

3.3完善坚持公益性的医院管理体系，调动医务人员的积极性

现代医院管理制度中最重要的部分就是医院内部管理体系建设，明确医院自主运行的权限和程序，通过规范医院管理提升医院运行效率，达到管理出效益的目的。公立医院的公益性体现在规范内部管理、优化运行流程、提升运行效率，更多更好更省地提供医疗卫生服务，扩大医疗卫生服务的受益面，特别是促进大型公立医院优质医疗资源下沉。现代医院管理制度下医院内部管理体系的建设，除了完善党的领导、决策机制、民主制度外，应在医疗质量与安全管理、人力资源管理等方面充分调动员工的积极性，通过绩效考核规范工作程序激励先进，通过员工的产出坚持公益性[16]。医疗质量与安全是一个医院的重中之重，因此要加强正向引导，在加强“三基”培训上鼓励有突出才能的人员提升医疗技术、病案书写和科室管理能力，加大对确有成效的新技术、新项目支持力度。在人力资源管理方面，要在学历、能力基础上对特殊岗位进行倾斜，也要兼顾学科平衡，做到多劳多得、优绩优酬。特别是将薪酬与绩效考核挂钩的改革，要建立科学客观全面的考核指标体系，引导员工在日常工作中坚持公益性，调动医务人员的积极性。

作者:周明华 谭红 何思长 单位:泸州市人民医院行政办公室 西南医科大学口腔颌面修复重建与再生实验室 西南医科大学附属医院信息与统计部