类风湿关节炎工作能力障碍影响因素浅析

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摘要：目的了解本院类风湿关节炎患者工作能力障碍的现状，并分析其相关影响因素。方法采用流行病学现况调查的方法，使用现场问卷调查的方式对2015年10月份至2016年2月期间在本院风湿免疫科就诊的428例RA患者进行调查，记录患者的一般资料、临床资料及工作能力相关信息，包括患者性别、年龄、发病及诊疗情况、RA对患者工作能力的影响、患者的经济状况及诊疗相关费用的支付方式等。一般资料采用描述性分析，两组间均数的比较采用t检验，RA患者工作能力障碍影响因素的相关性分析采用χ2检验。结果共纳入428例RA患者，男女比例为1∶4，平均年龄56.13±12.95岁，女性平均年龄55.04±0.70岁，男性平均年龄60.40±1.32岁。发病时在职的患者292例，因RA导致工作能力障碍者占62.33%，其中因患病工作时间减少者占45.55%，更换工作者占3.77%，病退者占13.01%。对影响RA患者工作能力的相关因素进行分析，结果显示居住地医疗条件差、收入低、从事体力劳动、HAQ评分高、发病年龄小等与工作能力障碍的发生相关。结论RA严重影响患者的工作能力，居住在农村、收入低、从事体力劳动、HAQ评分高、发病年龄小、受累关节多的患者更容易出现工作能力障碍。

关键词：类风湿关节炎；工作能力障碍；横断面调查

类风湿关节炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，我国RA患病率约为0.3%~0.4%，未经及时、规范治疗的患者可出现关节骨质的破坏，最终导致关节畸形和功能丧失[1]。第二次全国残疾人抽样调查结果显示，关节病是目前我国肢体残疾的两大主要原因之一，而在关节病中RA的致残率高居榜首。研究显示RA患者功能障碍发生率为26%，明显高于非RA患者[2]。工作能力障碍是RA的严重不良结局，约有20%-30%的患者在患病的最初2-3年内便丧失了原有的工作能力[3]。导致RA患者出现工作能力障碍的因素很多，波兰的一项研究显示疼痛和RA导致的残疾是影响RA患者工作能力的主要因素[4]。除RA病情导致的残疾外，职业、个人和社会因素也影响RA患者工作障碍的发生[5]。本研究采用流行病学现况调查的方法，使用现场问卷调查的方式，了解本院类风湿关节炎患者工作能力障碍的现状，并分析其相关影响因素，从而为及早进行治疗或开展补救治疗和康复训练来改善RA患者高危人群工作能力障碍的发生提供理论依据。

1研究对象与方法

1.1研究对象

纳入2015年10月-2016年2月期间在新疆维吾尔自治区人民医院风湿免疫科就诊的所有愿意参加问卷调查的RA患者。所有入选患者均符合1987年美国风湿病学会（ACR）制定的RA分类标准或符合2009年ACR和欧洲抗风湿联盟（EULAR）提出的新的RA分类标准和评分系统。排除因脊髓灰质炎、脑瘫、其他关节疾病及外伤等造成的工作能力障碍。截止2016年2月共填写问卷482份，剔除问卷填写不合格者，对剩余428份有效问卷进行分析。

1.2研究方法

采用现场问卷调查的方式，由经过培训的专科医生在本院风湿免疫科门诊及病房取得患者同意后，现场指导或帮助患者填写问卷。调查内容如下：（1）一般资料：包括患者性别、年龄、民族、居住地、文化程度水平、平均月收入；（2）患病情况：症状首发时间、首次就诊时间、确诊时间、受累关节数、畸形关节数，利用斯坦福健康评定量表（HAQ）评估患者的功能状态；（3）诊疗情况：随访间隔时间、正规服用慢作用抗风湿药物（DMARDs）情况、目前主要服用的DMARDs药物种类、治疗RA平均月花费、医疗支付方式，医疗费用支付方式包括医保、合作医疗、公费、自费，其中前三种视为有医疗保障；（4）职业相关情况：①目前就业状态：在职、病退、退休、无业；②职业种类：职业分类依据ISCO-88，将各类专业、技术人员及国家机关、党群组织、企事业单位负责人定义为脑力劳动者，其余职业定义为体力劳动者，无业及无法确定者归类其他；（5）RA对工作能力的影响情况：①工作能力障碍情况：包括工作无变化、因患RA更换工作、因RA导致的工作时间减少（病休、病假、减少上班时间）、因RA提前退休，其中后三项视为RA导致的工作能力障碍；②RA影响患者工作能力的原因；③影响工作能力的关节部位。

1.3统计方法

运用SPSS17.0软件包进行统计分析，一般资料采用描述分析，两组间均数的比较采用t检验，RA患者工作能力障碍影响因素的相关性分析采用χ2检验，以P<0.05判定为有统计学意义。

2结果

2.1社会人口学特征

本研究共收集调查问卷482例，剔除填写不全者，剩余合格问卷428例，其中女性占79.67%（341/428），男性占20.33%（87/428），男女比例约1∶4，平均年龄56.13±12.95岁，女性平均年龄55.04±0.70岁，男性平均年龄60.40±1.32岁。在职期间发病的患者292例，占68.22%。2.2在职期间发病RA患者的职业分布及工作能力变化292例在职期间发病的RA患者，其中脑力劳动者占41.44%（121/292），体力劳动者占54.45%（159/292），无业及其他无法归类者占4.11%（12/292）；182例患者因患RA出现工作能力障碍，约占62.33%，其中因患病工作时间减少者占45.55%，更换工作者占3.77%，病退者占13.01%。见表1。

2.3工作能力障碍与社会人口学特征

分析RA患者工作能力障碍与社会人口学特征之间的关系，结果显示非城市居住患者（χ2值=5.521，P值=0.022）、收入低（χ2值=7.653，P值=0.006）、从事体力劳动（χ2值=5.228，P值=0.025）的患者发生工作能力障碍的比例高；婚姻状况、文化程度水平与患者工作能力障碍的发生无相关性。见表2。

2.4工作能力障碍与临床因素的相关性

分析临床因素对RA患者工作能力障碍发生的影响，结果显示发病年龄≤30岁（χ2=8.242，P=0.004）、延误确诊时间>3个月（χ2=7.292，P=0.009）、受累关节数多（>10个）、HAQ评分高（≥1.5分）（χ2=10.358，P=0.001）、月均治疗费用低（χ2=11.701，P=0.001）、无医疗保障（χ2=6.478，P=0.011）的患者更易出现工作能力障碍；病程、畸形关节数及随访时间间隔与工作能力障碍的发生无相关性。见表3。

3讨论

上世纪八十年代，美国、芬兰已经开始关注RA患者工作能力障碍的问题，尽管两个国家的文化背景及经济水平差异很大，但是它们的研究结果均显示超过50%的RA患者在发病的10年内出现工作能力障碍[6，7]。张晓盈等报道我国RA患者工作能力障碍的发生率为35.2%[8]。美国的一项研究显示近20年随着RA治疗的进展，RA的病情得以控制，但RA所致的工作能力丧失并未下降[9]。本研究结果显示RA患者因患RA导致工作能力障碍者约占62.33%，其中因患病导致工作时间减少者占45.55%，更换工作者占3.77%，病退者占1301%。提示工作能力障碍仍是RA常见的严重的不良预后结局。分析影响患者工作能力障碍的相关因素，结果显示居住在农村、城镇的患者更易发生工作能力障碍。考虑导致此结果的原因可能为我国风湿专科建设缺位，设立风湿专科的医院大多为大城市的三甲医院，中小城镇及其以下的基层农村大多未设风湿科，而这些地方生活着我国的大部分人口及大量RA患者，非专科医师对RA规范化诊疗的不认知，在一定程度上造成了RA的“失治”。早期诊断、早期治疗是改善患者工作能力丧失的有效措施，发病的前三个月是治疗的关键时期，此阶段的治疗尤为重要。本研究结果显示延误确诊时间>3月的患者更易出现工作能力障碍。但现阶段，我国大部分人群对RA认知度较低，对本病的特点及早期规范治疗的重要性认识不足，致使错失早期治疗的良机。刘栩等[10]的研究结果显示患者出现典型的多关节肿痛和晨僵等类RA的症状到确诊RA的中位时间为6个月，仅有37.8%的患者在3个月内确诊，24.9%的患者需1年以上的时间才能确诊。经济收入低、无医疗保障也是导致RA患者出现工作能力障碍的影响因素。RA是一种慢性自身免疫性疾病，需长期应用药物控制病情，治疗花费大，经济收入低的患者无法负担昂贵的治疗费用，导致病情延误。我国一项横断面调查研究显示中国RA患者1年治疗费用为23911±35367元（3826±5659美元），药物费用占到近一半，其中生物制剂费用占48.2%，改善病情药物占23.5%，中药占17.6%[11]。工作能力障碍作为RA的严重不良预后结局，导致患者收入减少，进一步加重了其经济负担。国外一项调查显示[12]，RA患者的平均经济收入仅有国家人均收入的66%，75%的患者表示每年因疾病损失的收入超过$A10000。此外，我国社会保障制度并不十分完善，社会保障制度按工作而定，学历高，工作条件好，获得的社会福利也好，反之亦然。从事体力劳动的RA患者发生工作能力障碍的比例较脑力劳动者高。RA所致的关节肿痛可直接影响患者的工作活动；另一方面从事体力劳动的患者关节不能获得有效的休息，进一步加重患者关节功能障碍。且多数从事体力劳动者常较脑力劳动者文化程度低、收入低，获得社会福利差，这也是体力劳动者更容易出现工作能力障碍的原因之一。本研究结果还显示HAQ评分高的患者较评分低的患者发生工作能力障碍的比率高，HAQ评分反映的是患者躯体功能状态的情况，因此可间接说明患者躯体功能状体可能与工作能力障碍的发生存在相关性。本研究存在一些不足之处，首先，本研究属于横断面研究，部分病程较短的患者可能还未表现出工作能力障碍，导致结果存在偏差；其次，影响工作能力的因素复杂，可能存在部分潜在因素未纳入调查项目，如有研究报道疲乏[13]、精神心理状态[14]也是影响RA患者工作能力的原因；最后，本研究仅在本院进行，样本含量小，研究结果尚不能反映我国的整体水平。综上所述，目前工作能力障碍仍是RA常见的严重的不良预后结局，在RA治疗过程中，应对居住地医疗条件差、收入低、从事体力劳动、发病年龄小、延误确诊时间长、受累关节多、HAQ评分高的高危患者给予更多关注，及时了解他们工作能力的变化情况，以便能尽早的进行治疗或开展补救工作，尽可能避免高危患者出现工作能力障碍。同时建议社会为RA患者提供更好的社会福利，保证其治疗的可顺利持续进行。

作者:陈晓梅 罗采南 武丽君 石亚妹 吴雪 李正芳 单位:新疆维吾尔自治区人民医院