工伤保险职业病管理问题及对策

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摘要：职业病作为工伤保险中一种独特的工伤方式，具有一次认定、定期长期治疗、并且通过预防措施显著降低发生率的特点。本文结合对龙口市尘肺病职工日常就医管理工作的思考，对职业病住院和门诊就医乱象、结算方式单一、工伤预防落后等问题提出了相应对策和建议。

关键词：工伤保险职业病管理尘肺病

1主要问题分析

目前，龙口市职业病总人数有675人，其中尘肺病656人，占职业病总人数的97.2%。统计2015年1月—2017年12月的工伤保险医疗费支出数据，平均每月拨付工伤医疗费354人次，其中尘肺病272人次，占76.8%。尘肺病人中门诊就诊244人次，住院28人次，尘肺病医疗费占工伤医疗费总支出的41.1%，平均每人每次住院5584.73元，每人每次门诊1180.8元。可见职业病工伤医疗支出占工伤医疗总支出的比例较大，合理管控尘肺病患者医疗支出对于工伤保险基金高效利用具有较大现实意义。在职业病职工的日常就医管理中存在以下问题。

1.1职业病医疗费用浪费突出

职业病职工门诊超量拿药，无明显指征定期拿药，诱导医生开大处方，存在药品倒卖乱象。职业病职工与其他就医人群，如外伤性老工伤患者、伤残军人、大病慢性病患者、离休人员类似，由于这些人群均有定期用药和可以利用特殊身份门诊开药的便利条件，给社保经办管理人员的日常监督管理工作提出了较高的要求。在龙口市2017年7月开展的尘肺病职工入户走访调查中发现，有的患者不按需购药，一次药未吃完就再次开药，存在药品积存的现象；有的职工一人诊断职业病，全家跟着吃药；也有的职工无法说明目前用药的名称、数量，而且药品去向不明，无法提供最近一次开出的剩余药品，存在与个别定点医疗机构相互勾结，虚构门诊病历，蓄意超量开药，给他人使用，或通过药店回购、转卖他人等方式谋取私利、骗取工伤保险基金的现象。职业病职工住院大检查，治疗机械化，疗效一般，存在医疗资源浪费现象。在日常监督管理工作中发现尘肺病患者存在定期住院的机械化入院现象，部分没有明显的感染和疾病加重的入院指征，存在较多的挂床现象。由于这部分患者是职业病专科定点医院的老病号，病人熟悉医院，医院也熟悉病人，部分病人长时间不在院，有个别病人甚至出现医嘱上有静脉输液而手背上找不到输液针眼的证据，存在医院与个人勾结重复检查、滥用药的乱象。通过逐月对比，发现部分患者诊疗方案基本一致，病历记录类似，存在浪费医疗资源，浪费工伤保险基金的现象。原因分析。上述问题，其他地区工伤保险职业病经办管理中也普遍存在[2]。针对职业病患者就医中的种种乱象，纠其原因，患者对疾病的治疗疗效期望较高，而对职业病的医疗健康素质较低，对疾病没有一个全面的认识，认为不吃药就不行，造成滥用抗生素、长期滥用药的浪费现象。而且这部分职业病职工部分属于老工伤人员，纳入工伤保险基金管理之后，较之前企业自费支付时期管理相对严格，报销相比差距大，导致职工心理不平衡。另外，职业病职工的法制意识较差，没有意识到虚假住院、滥用药物等行为是骗取工伤保险基金的违法行为。

1.2职业病结算管理方式单一

之前龙口市一级至四级职业病职工和退休后查出职业病的职工发生医疗费可在定点医疗机构进行联网结算，随着工伤联网结算的普及，2018年将所有职业病职工都纳入了联网结算报销范围。此举虽然方便了职工，简化了报销流程，但对于医院的监管和工伤保险基金的控费提出了更高的要求。目前龙口市一直按照烟台2011年出台的文件对住院尘肺病患者进行单病种限额结算。如分为初诊尘肺无明显并发症、尘肺并发病毒性感染、尘肺并发细菌性感染（敏感）、尘肺并发细菌性感染（耐药）、尘肺合并重度感染-肺心病等，分别有规定的单次住院治疗费用限额标准。目前单一的结算方式导致医院熟悉每个诊断病种的最高限额，往往每次住院都诊断为高限额标准的病种，而且将费用金额控制在最高限额标准线附近，导致治疗费用没有拉开档次，医疗费用没有得到合理有效控制。

1.3职业病工伤预防措施不力

作为县级市的工伤保险经办人员，在日常接触到的大量职业病职工和职业病高危行业中，没有看到工伤保险基金“防患于未然”用于工伤预防，而只是不停的“治已病”。企业为了追求经济效益，职业病预防措施少而简陋，工人工作环境差，健康知识缺乏，尘肺患病率比较高。

2针对问题的对策建议

2.1加强日常就医管理

面对日常监督检查发现的种种就医乱象，龙口市工伤保险经办部门联合定点医疗机构管理部门，多次针对职业病就医进行大力度突击检查，加强对职业病职工和定点医疗机构的监督管理，严格落实服务协议。针对门诊定期拿药职工，职业病定点医疗机构需按照职业病职工实际病情合理用药，合理检查，根据病情变化及时调整用药。按规定规范书写病历和处方，严格执行门诊处方药量规定。职业病门诊开药需职工本人持有效证件、专用病历手册开药，因特殊原因导致不能自己拿药的，需经审核同意签订委托书，严格规定固定的亲属拿药。同时，严格掌握职业病职工入院、出院指征，不得诱导住院、变通住院、虚假住院。患者在其他定点医疗机构所做检查的结果，医院应充分利用，避免不必要的重复检查。不得盲目使用与病情诊断、治疗无关的各种检查、治疗等项目。医院对诊断为尘肺合并感染的职业病职工，需在系统上传信息及出院小结的诊断结论处，注明感染的病原体类型及对抗生素的敏感程度，不得无证据一律诊断为尘肺并发细菌性感染（耐药）。

2.2提高医疗康复水平

要提高职业病工伤保险基金的利用效率。可以请上级职业病专科医院专家进行培训指导，规范诊治流程，提高治疗疗效。医院还应加强对病人进行职业病日常护理保健的健康宣教，预防和缓解疾病的进一步发展，减少因天气环境变化造成的感染等。注重尘肺病初期的治疗，可以开展大容量全肺灌洗术治疗等有效的早期治疗方式[3]。在康复期开展呼吸操和呼吸功能康复锻炼，并结合中医辨证治疗。在职业病职工的疾病各个阶段应采取用综合措施，真正做到工伤预防、治疗、康复三位一体，缺一不可。

2.3探索结算管理模式

目前龙口市针对职业病住院费用的单病种限额管理模式导致职业病定点医院倾向诊断高限额病种，并控制费用在限额标准线附近。针对单一结算方式，建议参照医疗保险的结算方式实行多元化结算模式，加强医院自主管理病人、自觉控费的能力。如实行总额付费管理模式，根据历年尘肺病医疗费支出数据以及参照其他专科医院数据测算出职业病专科定点医院一年的医疗费支出，计划性的分配给医院，在年底根据检查评分，可以对超总定额部分实行弹性结算，对未超总定额有结余的部分予以奖励医院，以促使医院根据患者病情实行最佳诊疗方案，拉开治疗费用档次，自觉严格控制医疗费支出。也可根据职业病分期和严重程度测算出每个病情等级尘肺患者一年的医疗费，按照医院签约服务的各病情等级职业病人数，确定每年费用总额。医院与病人实报实销，工伤保险按病情等级人头数定额与医院结算，督促医院严格规范治疗，提效控费。

2.4落地工伤预防措施

我国工伤预防起步较晚，目前龙口市并不在工伤预防试点范围之列，有学者针对试点地区工伤预防实施情况指出，工伤保险的预防支出不能仅用于宣传培训，要考虑预防措施的实质性投入[4]。结合龙口市实际情况，应加快工伤预防措施在各地的落地进程，须将工伤保险预防基金分项目列出，合理运用，如鼓励企业采取综合防尘措施，对企业设备改造升级进行经济补偿，对主动采用新技术、新工艺、新设备、新材料以减少工伤职业病发生的企业进行奖励性投入。另外，要将《职业病防治法》规定的相关监管部门工作更多的结合起来，如建立企业安全生产监督管理与工伤保险经办管理联动机制。对于尘肺高危企业重点检查是否对特殊工种职工进行职业卫生安全教育和考核并建立健康档案；对企业防尘设施、作业场所的粉尘浓度进行定期监测抽查；检查企业是否采用矿山湿式凿岩、井下运输喷雾洒水等湿式作业方式；对不能采取湿式作业的场所，是否采用密闭抽风除尘办法，防止粉尘飞扬；个人防护用品方面，是否佩戴防尘护具如防尘安全帽、送风头盔、送风口罩等。上述各项安全检查结果需要安全生产监督管理部门和工伤保险经办管理部门共享，定期汇总、年底评分，评价结果与工伤保险费率浮动挂钩，完善企业工伤保险费率定期浮动机制，以经济手段促使企业更加重视职业病的预防控制，也借此帮助维持工伤保险收支平衡。工伤预防基金除了用于职业病高危行业生产线的一级病因预防，还应分项目投入到临床前期二级预防和临床三级预防。如用于对职业病职工进行健康知识教育，包括职业病高危工种岗前培训，在岗培训，以及患病后的疾病康复管理教育。让尘肺患者能早期发现，采取早期治疗，遏制病情发展，并且对处于疾病慢性康复管理期的病人，提升日常防范上呼吸道感染、提高抗病能力、合理使用抗生素、加强呼吸功能锻炼等知识的知晓率，自觉采用合理治疗方式，减少医疗资源和工伤保险基金的浪费。

2.5强化法律监督意识

要进一步加强对定点医疗机构和职业病工伤职工及亲属的法制宣传，依据《中华人民共和国刑法》及《中华人民共和国社会保险法》有关规定，凡以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险金和其他社会保险待遇的，属于诈骗公私财务行为，涉嫌严重违法。龙口市在2017年了《致全市统筹病种、工伤职业病、离休和伤残人员的一封信》，召集存在各种就医乱象的职业病职工及家属、定点医疗机构等群体进行广泛的普法宣传，提醒广大参保职工和某些医院、药店、其他机构或个人，不要被利益蒙蔽双眼，恶意骗取社保基金，造成基金流失和个人损失，甚至触犯法律。在医院、药店、职业病职工中建立起良好的法治观念，为工伤保险基金的合理使用筑牢防线。综上所述，工伤保险职业病管理需在实践中不断总结经验，进一步调整和修正才能趋于完善，得到持久健康的发展。企业、职业病患、医疗机构、工伤保险看似互相制衡，实则休戚与共，工伤保险经办管理机构需通过上述综合措施进一步加强和规范职业病管理，达到企业安全生产、职业病患保障到位、工伤保险基金平稳运行并得到合理高效利用的共赢局面。

参考文献：

[1]冯瑾,包冬冬.职业病防治体制尚需完善—访工伤保险制度研究专家周华中[J].现代职业安全，2011（1）：61-63.

[2]龙善民.青岛市工伤保险医疗管理的问题分析与对策[J].中国医疗保险，2016（5）：60-62.

[3]宣逸群，商明伟等.大容量全肺灌洗术治疗早期尘肺的临床研究[J].中华劳动卫生职业病杂志，2009，27（10）：623-625.

[4]朱素蓉,卢伟等.职业病预防与工伤保险[J].环境与职业医学，2014，31（2）：143-145.

作者：王笑影 马继超 单位：龙口市社会保险服务中心