高血压社区规范化管理效果及影响分析
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【摘要】目的分析宁波市鄞州区社区高血压规范化管理效果及其影响因素。方法通过鄞州医疗大数据平台高血压管理系统，选取3042名新纳入高血压社区规范化管理满5年的高血压患者，对实施管理前后的血压控制效果进行分析。主要指标为高血压控制率。结果纳入高血压社区规范化管理5年，高血压患者血压控制率达71.5%，吸烟率、饮酒率均降低，锻炼人群增加；单因素分析结果显示，不同年龄、BMI、文化程度、吸烟情况的高血压患者的血压控制率差异均有统计学意义（P＜0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，高龄（＞75岁组：OR=3.368，95%Cl：1.660～5.593）、低文化程度（小学及以下：OR=2.988，95%Cl：1.573～5.245）、超重及肥胖（BMI≥24.0：OR=2.437，95%Cl：1.439～4.846）、缺乏锻炼（OR=1.673，95%Cl：1.195～3.168）、吸烟（OR=1.673，95%Cl：1.525～5.036）是血压控制的不利因素。结论高血压社区规范化管理对于高血压患者的血压控制有明显的帮助，社区医生应结合患者年龄、文化程度和体质量指数分别对高血压患者进行进一步细化管理。
【关键词】高血压；社区管理；管理效果；规范化管理；影响因素；管理措施
目前，高血压在全球范围内广泛流行。我国高血压患者也不断增加，是居民健康的最大威胁之一，研究表明，血压水平的控制是降低高血压患者心脑血管疾病发病率的关键[1]。原卫生部在2010年启动了国家慢性病综合防控示范区创建工作，全面推动我国慢性病预防控制工作的深入开展，其中高血压控制率是其主要核心指标。进一步规范和指导高血压社区综合防治工作，提高全省居民健康水平和生活质量，2017年浙江省制定了《浙江省高血压社区综合防治工作规范》，重点对35岁以上首诊病人测量血压和社区登记高危人群的随访监测。宁波市鄞州区自2009年开始实施全区高血压患者社区规范化管理。本研究选取部分鄞州区35岁以上纳入规范化管理5年的高血压患者，观察管理前后血压、生活方式控制情况以评估管理效果，为鄞州区高血压防治进一步提供参考。
1对象与方法
1.1研究对象
根据宁波市鄞州区医疗大数据平台高血压管理系统，筛选高血压患者的基本资料、高血压报卡表及随访信息表确定目标人群，符合标准共纳入高血压患者3042例。
1.2研究方法
按照《国家基层高血压防治管理指南》[1]，社区医生结合血压水平和危险因素，将纳入管理的高血压患者分为分成低危组（一级）、中危组（二级）、高危/极高危组（三级），一到三级管理随访时间分别为每3个月随访1次，每2个月随访1次，每1个月随访1次；分别通过门诊随访、家庭随访、电话随访和集体随访等方式随访调查，随访内容包括血压、BMI、吸烟、饮酒、锻炼等生活行为方式的变化，并记录于鄞州区高血压管理系统。非药物干预内容包括合理膳食、适量运动、控制体质量、戒烟、缓解精神压力[2-5]。
1.3统计分析
采用RStudio软件进行统计学数据分析。计量资料采用（x-±s）表示，干预前后比较采用配对t检验，计数资料采用（%）表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归分析模型。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1基线情况
本研究选取符合入选标准的高血压患者有3042名，平均年龄（65.4±10.6）岁。其中男性患者1626人（53.5%），女性患者1416人（46.5%）。在基线水平，男性、女性高血压患者在收缩压、舒张压、吸烟、饮酒、锻炼的差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2实施规范化管理5年后目标人群血压达标情况
高血压规范化管理5年后目标人群的高血压控制率变化：高血压控制率达71.5%，其中女性患者高血压控制率为72.0％，男性患者高血压控制率为71.2％，性别之间对控制率的影响无统计学意义。详见表2。
2.3规范化管理前后血压、BMI及生活习惯变化情况
实施社区规范化管理后，患者的平均收缩压和舒张压分别下降13.7%和9.3%，具有统计学意义（P＜0.01）；吸烟和饮酒的人数均减少，吸烟率从17.3%下降到13.7%，具有统计学意义（P＜0.01）；饮酒率从13.9%下降至11.5%，具有统计学意义（P＜0.01）；参加锻炼的人数增加，锻炼率从23.5%增加到33.7%，具有统计学意义（P＜0.01）。此外，管理前BMI为（24.4±5.7）kg/m2，管理后BMI为（24.1±7.1）kg/m2，无统计学意义（P=0.069）。见表3。
2.4影响目标人群血压控制相关影响因素logistic回归分析
针对血压控制情况不佳患者，采用多因素logistic回归分析，结果显示，年龄＞75岁、文化程度小学及以下、吸烟、BMI≥24.0和不经常锻炼是高血压控制的独立危险因素，均有统计学差异（P＜0.05）。见表4。
3讨论
高血压的发病率在世界范围内增速明显，尤其是我国，在社会经济不断发展的背景下，我国已然成为了高血压患者最多的国家，2018年9月20日—9月23日，由国际高血压学会（ISH，internationalsocietyofhypertension）主办的最高层次的学术会议“第27届国际高血压学会科学会议”表明，2012年—2015年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%（标化率23.2%），患病率呈逐年上升的发展趋势[6-8]。尽管国内防治高血压的医疗技术已经相对成熟，治疗效果肯定，但对高血压的控制效果仍旧需要进一步提升。既往研究证明，高血压患者的生活习惯和高血压不良事件发生呈“正相关”，需要通过规范患者的生活习惯来提高高血压患者生活质量，降低不良事件发生概率[9-10]。本文研究表明，高血压患者在接受社区规范化管理5年后，血压控制率达到71.5%，对血压控制效果显著。在上海、广州等一线城市地区实施的高血压社区规范化管理，也明显提高了血压控制率，与本研究结果一致[11-12]。这说明在宁波全市推广和普及高血压社区规范化管理的可行性。研究数据表明，在高血压控制率中，女性患者（72.0%）略高于男性患者（71.2%）。在规范化管理后高血压患者的吸烟、饮酒及锻炼情况均有显著改善，这些生活方式的改变在一定程度有助于高血压控制率的提高。研究结果表明，高龄、低文化程度也是高血压控制的不利因素。其中，低文化程度患者对高血压疾病及并发症的辨识认知力的不足，高龄患者随年龄增加记忆力下降，都可能导致宣教效果不佳，随访、服药的依从性低，从而血压控制效果不佳，因而在今后的高血压管理工作中，应重点加强对这部分对象的教育和管理。综上所述，鄞州区实施的高血压规范化管理，社区高血压患者总体血压控制效果较好，但仍应针对高龄、低文化程度、肥胖/超重患者加强健康宣教和管理力度，以进一步改善高血压控制情况及并发症风险。
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作者：朱伟谦 廉姜芳 沈鹏 钱丁丁 单位：宁波大学医学院
