高血压性脑出血术后并发癫痫护理分析

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关键词:脑出血;癫痫;护理

高血压脑出血为因高血压因素产生的脑实质内出血情况，属于长时间的动脉硬化以及高血压引发的颅内小动脉破裂出血［1］。高血压脑出血具有发病急、进展快的特点，具有较高的致残率以及致死率，对患者的生活质量、生命安全产生严重影响，也给家庭以及社会造成较大的经济负担。高血压性脑出血少数患者可能并发癫痫，可能与出血影响脑皮层，导致脑皮层异常放电导致癫痫。目前关于高血压脑出血后早发性癫痫的发生机制认识尚浅，仅有研究推测该并发症的发生很有可能与皮层局部缺血、占位效应以及红细胞裂解产物刺激有关［2］。患者在术后大多会遗留不同程度的肢体及语言功能障碍。因此恢复期的护理变得尤为重要，采取有效的护理措施能促进患者早日康复。本科成功救治了一例高血压性脑出血出血并发癫痫的患者。现将护理体会总结如下。

1病例介绍

患者男，39岁，3周前无明显诱因突发意识障碍，呼之不应，伴呕吐，大小便失禁，不伴抽搐，紧急当地行头部CT示:基底节出血，破如脑室，后急送本院急诊，紧急行气管插管，以脑出血收入本科NICU。并急诊在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+暂时性气管切开术”，术后给予脱水、营养神经、抗感染、营养心肌、抑酸、护肾、维持水电解质平衡及对症治疗。术后1d患者神志昏迷GCS4T分(E1VTM3)，留置颅腔引流管一根，血压高，平均血压为177/100mmHg，予以0．9%氯化钠30ml+佩尔泵20mg以4ml/h微泵泵入，血压控制在130/80mmHg左右，术后6d患者神志昏迷，GCS4T(E1VTM3)分，CSF提示屎球肠菌感染，痰培养提示鲍曼不动杆菌感染，予以万古霉素及泰能控制感染。术后8d患者突发抽搐，全身强直状态，给予0．9%氯化钠250ml+丙戊酸钠注射针剂(汉非)800mg静脉滴注，0．9%氯化钠50ml+力月西30mg以4ml/h微泵泵入。术后9d～13d仍每天抽搐6次～7次，汉非停用，更换为0．9%氯化钠50ml+德巴金800mg以4ml/h泵入。术后18d患者GCS7T(E4VTM3)分未见抽搐，血压平稳。术后23d患者GCS9(E4VTM5)分，CSF培养和痰培养均为阴性。术后31d患者GCS10分，术后38d患者拔气管插管，GCS11(E4V2M5)分，应家属要求回当地医院康复治疗，遵医嘱予以出院。

2护理

2．1患者病情的动态观察

24h予以心电监护，氧气吸入，密切监测生命体征，呼吸、心率，血氧饱和度，动态观察意识、瞳孔变化，高血压脑出血的患者更注意的是密切观察血压的变化。患者术后第1d血压波动在177/100mmHg，遵医嘱给予0．9%氯化钠50ml+佩尔泵30mg以4ml/h持续静脉泵入，控制血压在138/83mmHg，术后1周持续静脉泵入佩尔泵，后改为鼻饲管注入倪福达缓释片20mgQ12h，血压收缩压控制在140～120mmHg左右，舒张压控制在60～90mmHg左右。

2．2一般基础护理

保持室温22℃～24℃，勤通风换气，落实基础护理，保持床单元干净整洁，营造舒适的睡眠环境，患者术后机体消化大量蛋白，代谢快，易出汗。给予擦浴，勤更换衣裤，落实三短九洁(头发短，胡须短，指甲短:颜面、口腔、皮肤、眼、鼻、耳、手足、会阴、肛门清洁)。

2．3癫痫发作的护理要点

患者术后第8d突发癫痫，全身强制，牙关紧闭，立即将头偏向一侧，保持呼吸道通畅，从嘴角塞入压舌板防止舌咬伤，遵医嘱给予地西泮10mg静脉推注。给予0．9%氯化钠50ML+力月西30mg以4ml/h持续静脉泵入，以控制癫痫的发作。患者癫痫发作时，床档处放置软枕，以防肢体受伤，切勿强行搬动肢体。使用镇静药物后，加强对呼吸和血压的监测。高血压脑出血突发癫痫可能与出血影响到大脑皮层，导致异常放电有关［3］，待患者生命体平稳后急诊复查CT，显示颅内并未出血。

2．4特殊药物治疗的护理

患者使用降压药时，观察血压、心率的变化。使用抗癫痫药物时，观察呼吸的变化。使用甘露醇应快速静脉滴注，注意血压的变化，注意观察尿量，监测电解质及肝肾功能的变化，如有异常及时告知医生，进行处理。

2．5并发症的观察及护理要点

2．5．1术后出血、脑水肿的护理抬高床头15°～30°，使用病床量角器准确抬高床头，密切观察意识，Q1h观察生命体征，记录心率、呼吸、脉搏、血氧保护度，准确记录意识和瞳孔变化。保持颅腔引流管的通畅，密切观察引流液的量和颜色，遵医嘱控制引流液的速度和引流量，遵医嘱使用脱水药，给予20%甘露醇125mQ6h(按照9∶00～15∶00～21∶00～03∶00时间执行)静脉快滴。

2．5．2多重耐药菌的防控措施患者术后第6d痰培养提示鲍曼不动杆菌感染，立即行床边隔离，手腕带粘贴多重耐药性(multi－drugresistance，)MDR专用蓝色标识，床旁备隔离衣、备专用听诊器、体温计、手消毒剂、血压计、带盖垃圾桶套双层黄色医疗垃圾袋。接触患者前后严格落实手卫生，护理操作时穿隔离衣，严格遵守无菌操作原则，护理交班本和白板落实交班。遵医嘱使用0．9%氯化钠250ml+万古霉素1000mgQ8h静脉滴，合理掌握抗生素时间，在使用甘露醇30min后血脑屏障开放为最佳状态，抗生素通过率最大，有助于预防和治疗中枢神经系统感染，并定期反馈痰培养结果。

2．5．3气道的管理患者术后痰液粘稠度为Ⅱ度，遵医嘱给予0．9%生理盐水5mL+氨溴索30mg+爱全乐2mg+布地奈德1mLq6h进行雾化吸入，持续0．45%氯化钠气道湿化。按需吸痰，每次吸痰不超过15s。气管切开护理应严格遵守无菌操作原则，保持气切喉垫干燥，气切底座给予水胶体透明敷贴预防贴覆，避免底座摩擦损伤气切处皮肤，观察气切系带松紧是否适宜，以放入一指为宜，观察气切处皮肤有无分泌物，切口有无红肿，定时给予扣背排痰，此外给予电动排痰仪每日3次排痰，根据肺部解剖，注意排痰顺序，从背部的下方至上方，从腋前线至背心依次排痰。

2．5．4预防深静脉血栓查患者D－2聚体，并做双下肢血管彩超，未发现深静脉血栓，测量患者腿围选择合适的抗血栓弹力袜，采用梯形枕抬高下肢，早晚40°温水泡脚，增加血液循环，做肢体被动运动如踝泵运动。每日饮水量保持2000ml．每日2次电动足泵治疗，预防血栓。

2．5．5预防压疮给予波动式气垫床，协助患者定时翻身扣背，保持床单元整洁干净，观察皮肤受压情况，对于受压部位，压疮好发的枕部，骶尾部，足跟等部位，给予新型压疮预防保护性贴，如美皮康有边骶尾型、足跟型、或异性敷料，保持肢体功能位摆放。

2．5．6营养护理术后第1d遵医嘱留着胃管，观察有咖啡渣液体300ml．给予胃肠减压，遵医嘱给予护胃、抑酸、止血等治疗。术后4d未见咖啡渣引流液，见草绿色胃液。为避免患者误吸，经另一鼻孔留着鼻空肠管，根据每公斤(患者65KG)体重25～30Kcal计算每日所需热量1625kcal，给予肠内营养乳剂(TPF－D)500ml，3次/d，鼻饲泵加温至37°匀速小剂量从20ml/h鼻肠管泵入，根据胃残留量和患者消化吸收情况酌情调节鼻饲速率至100ml/h。并每班回抽肠液和胃液，观察有无消化道出血和腹泻情况，并监测患者前蛋白和总蛋白，和皮下褶皱，动态评估患者营养吸收。

2．5．7康复护理2．5．7．1肢体功能训练患者生命体征平稳时，除实施急性期康复护理内容外，还应进行坐位与立位平衡训练、移步训练、手功能训练等，以及抓握，拿东西等［4］目的是锻炼肢体的灵敏度，卧床时应保持肢体功能位，避免肌肉挛缩。2．5．7．2中医康复治疗联合康复科，由专业康复技师进行针灸理疗刺激肌肉收缩，并每日进行高压氧舱治疗，帮助促醒。2．5．7．3步态及平衡训练分为坐位、站位及移步平衡，坐位时是加强对腰背肌控制训练［5］。站立位训练时患者应遵循3个30s，先躺30s，患侧下肢负重后坐30s，缓慢站立30s，每天重复运动几次。移步训练重点在重心移动及膝关节的活动，避免损伤，应循序渐进，逐步借助助行器行走，最后离开助行器主动移动身体。2．5．7．4吞咽功能护理。气管切开带管时间长影响着患者吞咽功能［6］，嘱患者进行反复唾沫吞咽实验，用棉签蘸冰盐水刺激腭弓，并嘱患者进行鼓腮吹气等系列动作，指导其锻炼面部肌肉，训练吞咽能力，为早期拔胃管做充足准备。

2．6心理护理

脑出血患者临床表现多为神经功能受损，如偏瘫、失语等疾病打击患者很容易出现消极心理，加上治疗时间长，费用高，给家庭带来负担，因此医护人员要加强患者和家属的心理疏通工作，积极开导，给予正能量，满足患者的合理要求。

3小结

高血压脑出血是脑外科临床比较常见的疾病之一，并且近几年来年龄趋于年轻化。随着人民生活水平的不断提高，脑血管病的发病率逐年增高。脑出血是一种高致残率、高死亡率，严重危害患者的生命健康和生活质量的疾病，高血压脑出血术后并发癫痫的患者并不常见，本案例证明，综合、有效的护理辅助措施对疾病的治疗十分必要，发病后对病情的密切观察和生命体征的监测，癫痫发作的护理、并发症的护理、多学科的合作，明显提高了患者的存活率，并且缩短了患者住院时间，促进了患者的早日康复。

参考文献

［1］周冬梅，李映晖，丁涟沭，等．个性化护理干预对类风湿关节炎患者遵医行为的影响［J］．中华现代护理杂志，2015，21(31):3741－3744．

［2］李晓乾，孔新兴，王宝艳，等．高血压性脑出血发病的相关因素分析［J］．广西医学，2016，38(01):43．

［3］皇甫留杰．脑出血后早发性癫痫发作危险因素分析［J］．内科，2015，10(06):829－830，770．

［4］吴桂莲．高血压脑出血患者的康复护理探讨［J］．当代护士(上旬刊)，2018，25(09):36－39．

［5］迪晓霞，王栋毅，李鑫铭，等．平衡仪训练对脑卒中患者运动功能的影响［J］．卒中与神经疾病，2018，25(06):704－706．

［6］郑雪玲，赵慈瑾．1例脑出血术后吞咽、肢体功能障碍患者合并多重耐药感染的护理［J］．当代护士(中旬刊)，2019，26(04):120－122．

作者：李月婷 单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院