高血压脑出血微创手术临床研究进展
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〔摘要〕脑出血是高血压患者常见的并发症，具有较高的病死率和致残率。近年来，随着临床医学水平的提升，微创手术成为高血压脑出血患者的重要治疗方法。与传统开颅血肿清除术相比，微创手术具有创伤小、出血量少、恢复快等优势，可快速缓解患者的颅内压，最大限度清除血肿，提高患者的生存率和预后生命质量。该研究主要探讨微创手术治疗高血压脑出血患者的临床研究进展。
〔关键词〕高血压;脑出血;微创手术;适应证;研究进展
高血压脑出血是临床常见的心脑血管疾病，发病的根本原因为血压升高，通常在患者情绪激动或激烈运动情况下发病［1］。有学者认为，患者长期受高血压影响，容易使脑动脉发生玻璃样变性，当血管壁张力松弛且出现纤维坏死时，局部动脉在血压不断冲击的情况下可形成球状，导致血液侵入管壁形成夹层动脉瘤，而此时血压急剧升高就会冲破动脉瘤引起出血［2］。目前，开颅血肿清除术是临床治疗高血压脑出血患者的主要方法，该方法虽能快速清除颅内血肿，达到止血的目的，但术中出血量过多，且容易损伤患者周围脑组织，不利于患者术后康复。近年来兴起的微创介入手术具有创伤小、术后恢复快等优点，目前已逐步代替传统手术成为高血压脑出血患者的主要治疗方法。为此，本研究对高血压脑出血患者的微创手术治疗时机、适应证及主要方法综述。
1高血压脑出血患者的微创手术治疗时机和适应证
微创手术治疗的目的是清除患者颅内血肿，减轻继发性脑损伤和脑组织受压程度［3］。但多数临床研究表明，为确保手术顺利进行并提高手术效果，首先需合理选择治疗时机。目前，临床上关于高血压脑出血患者微创手术治疗的时机尚未完全统一，初步认为有3个阶段是最佳治疗时机，分别为发病6h内、发病6～48h、发病48h后。有学者指出，在发病6～12h进行手术可显著提高患者生存率，手术治疗时机越早，病死率越低［4］。但有实践研究发现，过早进行手术，尤其是在发病6h内进行手术易造成血肿继续扩大，从而引起再出血现象。韦茂军［5］研究认为，高血压患者在发病6h后血肿继续扩大的可能性较小，且在该阶段进行手术不会增加血肿对周围脑组织的压迫，所以发病6～48h是实施手术的最佳时机。现阶段，临床对高血压脑出血患者的微创手术适应证包括以下几条:(1)浅部出血(小脑出血或皮层下出血、壳核出血);(2)出血后病情发展快;(3)重症脑室出血导致的梗阻性脑积水;(4)出血原因不明，疑似动脉瘤患者和血管畸形患者，可实施微创手术查明;(5)小脑出血量与大脑半球出血量分别超过10、30ml。
2高血压脑出血患者的微创手术治疗方法
2.1CT立体定向置管血肿引流术
立体定向置管血肿引流术是指局部麻醉后，利用CT和脑体定向仪引导确定穿刺位置，然后采用细钻穿刺入路，在立体定向下将血肿抽吸针置入血肿中心进行抽吸，待血肿被抽吸约70%再置入硅胶管进行引流。王志亮等［6］对高血压脑出血患者分别采用CT立体定向置管血肿引流术和药物治疗，结果发现，与同期药物治疗患者相比，采用CT立体定向置管血肿引流术治疗患者的血肿量和美国国立卫生研究院卒中量表(theNationalInstitutesofHealthstrokescale，NIHSS)评分均较低(P＜0.05)，由此表明CT立体定向置管血肿引流术在降低患者血肿残留量和改善患者神经功能方面效果较为理想。此外，许大远等［7］在报道中也指出，对高血压脑出血患者分别采取传统开颅手术和CT立体定向微创血肿引流术治疗后，后者手术时间、住院时间均短于前者，术后7、14d的格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgowcomascale，GCS)评分较前者升高(P＜0.05)，同时术后6个月，后者的并发症发生率低于前者(P＜0.05)，由此可见，CT立体定向置管血肿引流术应用于高血压脑出血患者中的疗效较好，且安全性较高。主要是因为立体定向微创手术可以利用简化的快速画线定位确定穿刺点，然后在CT或超声动态引导下进行手术操作，进而快速准确清除患者颅内血肿，且不会对患者周围脑组织造成过大损伤，预后恢复效果较好［8］。而传统的开颅手术在血肿定位上比较困难且创伤过大，不利于患者术后康复。
2.2YL－1型颅内血肿微创清除术
YL－1型颅内血肿微创清除术是目前临床治疗高血压脑出血患者的常用术式，其优势主要体现在以下几点:(1)创伤小，通常情况下穿刺口外径仅3mm;(2)术中所用的血肿粉碎器能快速促进血液排出，血肿清除速度快，减压效果好;(3)利用自锁固定硬通道技术较好地固定靶点，针周无间隙，感染率较低［9］。舒内华［10］的研究报道显示，对高血压脑出血患者采用YL－1型颅内血肿微创清除术联合亚低温治疗后，其治疗有效率、生命质量均高于传统手术治疗的患者，且术后并发症发生率也相对较低(P＜0.05)。张晓柯和杨涛［11］也有相似研究结果报道，其在对重症高血压脑出血患者实施YL－1型颅内血肿微创清除术治疗后，与同期采用小骨窗开颅手术治疗患者相比，NIHSS评分更低，世界卫生组织生存质量测定量表简表(WorldHealthOrganizationQualityofLifeBriefVersion，WHOQOL－BREF)评分更高，且并发症发生率更低(P＜0.05)。综合上述两组研究结果可见，YL－1型颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血患者的效果较传统外科手术理想，不仅能改善患者的神经功能，还能降低术后并发症发生率，提高患者生命质量。虽然YL－1型颅内血肿微创清除术疗效值得肯定，但也有学者认为，与CT立体定向置管血肿引流术相比，其手术灵活性相对较低，并且在穿刺后较难调整方向，容易出现较大误差而影响治疗效果［12］。因此，临床对于该手术存在的不足之处还需要深入研究，使其变得更加合理规范，以便更好地应用于临床为患者服务。
2.3神经导航辅助神经内镜微创手术
神经导航辅助神经内镜微创手术是近年来新兴的一种微创技术，目前已在神经外科手术中得到普遍应用。戴黎萌等［13］的研究报道显示，对50例高血压脑出血患者实施神经导航辅助神经内镜微创手术治疗6h后再采用头部CT对患者进行复查，发现有31例残余血肿量明显低于原血肿量的15%，14例残留血肿量占原血肿量的15%～30%，绝大部分患者颅内血肿残余量明显减少，且50例术后6个月的格拉斯哥预后评分(Glasgowoutcomescale，GOS)评分显示有25例为恢复良好，仅有9例为重残。由此可见，采用神经导航辅助神经内镜微创手术治疗高血压脑出血的效果较良好。另外，胡世颉等［14］的研究报道也指出，采用B超引导神经内镜微创手术治疗的患者GOS优良率、血肿清除率均高于采用开颅血肿清除术治疗的患者，且采用微创手术治疗的患者术后发生颅内感染、脑积水等并发症的概率也比开颅手术组低(P＜0.05);主要是因为神经导航辅助神经内镜微创手术无须安置头架，而传统手术要安装，因此手术时间会比较长，发生不良事件的可能性也比较大;此外，神经导航辅助治疗还能将一些不可视的靶点变成可视靶点，从而更好地确定血肿位置，操作也相对简单方便，可在一定程度上避免医源性损伤，改善患者预后，提高患者生存率。
3小结
临床对高血压脑出血患者采用微创手术治疗的目的是缓解颅内压，减少对患者的损伤，最大限度清除血肿，但需要注意的是，在实施微创手术治疗时，必须要结合患者的实际病情和相关检查结果，采取针对性的手术方案，并把握好手术时机，尽早实施手术治疗，以确保手术效果达到最佳，提高患者生存率。
作者：李树良 张建军 王东 单位：天津市第四中心医院神经外科
