寒凝经脉型高血压病态靶辨证的应用
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摘要:传统高血压病的中医辨治，常常从风、火、痰、瘀上扰，或髓海不足、脏腑亏虚等入手。然而在临床实际中，往往能见到以畏寒、怕风、颈项僵硬等为主要临床表现的高血压病患者。针对此类患者，仝小林院士从“态靶因果”中医辨治策略入手，创造性地提出了“寒凝经脉”型高血压理论，指出其基本病机为风寒湿邪侵袭机体，脉管拘挛不舒而导致血压的升高，其治疗靶方为葛根汤，靶药为葛根、川桂枝、牛膝、天麻。文章全面解析了葛根汤治疗寒凝经脉型高血压的临床诊疗策略，以期为高血压的辨治提供新的思路。
关键词:葛根汤;高血压;寒凝经脉;态靶辨证
高血压病是临床常见的慢性复杂性疾病，近年来，其发病率居心血管系统疾病的首位，是心脑血管事件的最主要独立危险因素，中医药治疗高血压病，有着快速降压、安全平稳、无不良反应的特点，在临床中占有重要的地位。通常中医认为，高血压病的主要病机不外乎虚实两端。虚者髓海不足，或脏腑亏虚，清窍失养，实者风、火、痰、瘀上扰。然而，在临床实际中，常常能够见到高血压病患者热象、湿象、虚象均不明显，也不见火邪、痰邪、内风之邪上扰，反而表现出畏寒、怕风、颈项强痛僵硬、腰酸肢冷，舌淡胖苔白，脉弦、紧、沉等寒凝经脉之象，与传统的辨证存在着一定的出入，因此在治疗中，产生了一些困惑。根据此类高血压病的特殊临床表现，仝小林院士以“态靶因果”理论为基础，创造性地提出了寒凝经脉型高血压的概念，治疗上以散寒解肌，通阳舒筋为法，在临床上取得了满意的疗效。现将仝小林院士辨治寒凝经脉型高血压病的要点总结如下，以飨读者。
1“态靶因果”辨治策略的科学内涵
高血压病的临床诊疗，是仝小林教授“态靶因果”辨治理论的示范性实践。借鉴现代医学对高血压病的诊断，按照中医思维，审视高血压发病的全过程，厘清其发展的各个阶段，归纳核心病机，以确定治疗的理、法、方、药和量，并大力寻找治病的靶方靶药，关注疾病之前的“因态”和疾病预后的“果态”，实现对疾病的全方位掌握［1］，是仝师“态靶因果”理论的核心内涵。仝小林院士依据数十年临证经验，在“态靶因果”中医辨治策略的基础上总结出了“三期六态”辨治高血压病的中医诊疗体系［2］，三期即高血压病的早期、中晚期及并发症期，早期病气血，中晚期病脉络，晚期病脏腑，随着疾病的发展，病情逐渐加重，病位依次加深，六态即壅、寒、郁、水、虚、革六个基本形态。其中“寒”态即寒凝经脉型高血压，通常来说，大多数寒凝经脉型高血压病处于三期中的早期，病位在气血。如此，既在中医理论的指导下进行了准确辨证和动态把控，又充分借鉴了现代药理学成果，使宏观调态与微观定靶有机结合，实现了中药药理研究的现代回归［3］。
2“态靶结合”在寒凝经脉型高血压病中的示范性实践
把握本病的因态，是正确辨证以及治疗的关键。本病由风寒湿邪侵袭机体所致，背部脊柱两侧膀胱经主一身之表，督脉总一身之阳，为阳脉之海，风寒湿邪侵袭，督脉及膀胱经最先受之，体内阴平阳秘的状态被打破，转变为以寒为主的“偏态”，寒主凝滞收引，寒邪外束肌表，营卫不调，血液凝滞不畅，脉管受寒拘挛，管壁压力增加，进而引起血压的升高。例如在我国东北、西北地区冬季多发的难治性高血压，便是由于天气寒冷，寒邪侵袭经络，体表温度降低，导致肌肉紧张、僵硬，进而血管拘挛，因此血压较天气温暖时明显升高，辨治失当则药石罔效。此病以项背僵硬、肩背酸冷、肌肉紧张、畏寒、便溏、畏风等寒象为主要症状，其中项背僵硬、肌肉拘急为其辨证要点。寒主凝滞收引，一方面使肌肉收紧，刺激血管壁收缩，另一方面使循环减慢，血行不畅，进一步加重了对血管壁的压力，两者共同构成了高血压的发生机理。脉管拘挛是现阶段导致血压升高的直接因素，解除颈项的僵硬和筋脉的拘挛，使血管收紧的状态得到松解，是治疗的重点。故从“三期”的角度来划分，这种由于脉管拘挛导致的血压升高，往往属于高血压病的早期，尚未形成病理性的动脉硬化，高血压的病因无外乎外脉内气血的膨胀和脉外气血的收缩［4］，乃“病气血”的阶段，治以调畅气血，“和”法为主。除审因论治外，动态把握本病的发展方向也至关重要，提前预知“果态”，做到未病先防，既病防变。在寒凝经脉之初，血管受寒常表现出一种挛急的状态，主要以气滞血瘀，气血运行不畅为主，血管壁弹性尚可，治疗以散寒理气调血为主;随着寒凝的持续，管壁由紧张逐渐发展为僵硬，此时血管壁弹性差，舒缩不能，故血压进一步升高，治疗以温阳驱寒、软脉活血为主;到了疾病的晚期，脉管由于长期处于高压状态，产生损伤，加之血液运行缓慢，浊陈堆积，此时血管会发生闭锁(脑卒中、心肌梗死等)，此阶段的治疗以通脉化瘀为主。因此治疗上应具有前瞻性，仝小林院士提出早期治络、全程通络的原则，在解肌散寒的基础上，根据所处的不同阶段，加用相应药物。除了在把握“态”的基础上辨证降压之外，也应针对相应的症状进行治疗，即寻找治疗的“靶方靶药”。首先是疾病靶，此类靶标为具体的某一疾病或证候群，方中药物及配伍，针对疾病的病因病机特点、中医辨证以及现代医学机制均有明确的治疗作用，一般情况下，因需要面对复杂的疾病或证候群，故疾病靶以靶方为多。如本文所述的葛根汤，即是寒凝经脉型高血压病的靶方，葛根为解肌之要药，也为葛根汤中的君药，能升阳舒筋，条达督脉，使拘挛得解，气机得畅。同时针对“因态”散寒，寒邪入侵是造成本病的始动因素，因此祛除寒邪为治疗的关键，葛根汤乃桂枝汤加葛根、麻黄而成，桂枝汤原方辛温，能解表散寒，调和营卫，其中桂枝辛甘而温，透达营卫，驱散表寒，又兼能解肌发表，白芍能化阴敛营，柔肝缓急，助葛根解肌舒筋，生姜助桂枝升阳散寒，大枣甘平，合生姜升腾胃气而助阳达表，甘草甘温，合桂枝以辛甘化阳，助力寒邪外出，同时加用麻黄开腠理，越阳气，使寒邪有路可出。其二为症状靶，具体而言，是针对某一症状具有治疗作用的药物，如本文中之牛膝，功能引热(火)下行、引血(气)下行，具有疏通筋脉、下血降气的作用，被誉为“诸药下行之先导”，对脉压差大、伴有头晕等症状具有良好的治疗作用，同时，如高血压患者合并水肿，用泽泻、茺蔚子等;合并腹泻、便溏、纳呆，用六君子汤、白术等;合并头痛用羌活、独活、川芎等;合并身冷肢冷的患者，用附子、淫羊藿等;合并腰酸背痛者，用杜仲、桑寄生等，都是针对其症状应用相应靶药的例证。其三为指标靶，得益于现代医学与科学技术的发展，许多药物对于某些特定的理化指标明显的治疗作用被发现或证实，这为指标靶的发掘提供了大量的证据。如本文中，天麻性平，味甘，归肝经，具有息风止痉，平抑肝阳，祛风通络等功效，现代药理研究证实其具有显著的降压作用，被用作降血压的靶药［5］，又如合并2型糖尿病的患者，以黄连、知母等为降糖的靶药，合并血脂异常的患者，红曲是其降脂的靶药等［6］。但应注意的是，指标靶的应用，不应仅仅是中药西用，而是在现代药理学研究的成果上，与疾病的核心病机有机结合，进而做到更加精准地打靶，直捣疾病核心，一矢中的，实现现代药理学的临床回归。
3病案举例
患者陈某，男，62岁，2017年11月就诊。血压升高11年余。口服缬沙坦80mg1次/d控制血压，日常血压控制在130～140/80～90mmHg。近1个月来因天气转凉，血压控制较差，以收缩压升高更明显，脉压差增大。平素易汗出，畏寒怕风，颈项部尤甚，乏力，易外感，腰酸腿软，胃纳不佳，喜温热食物，冷食后易嗳气，眠可，大便稍溏，日1～2次，小便稍有泡沫。刻下自觉颈项僵硬不舒，自汗、时有盗汗，怕风，时有心慌、眩晕，近日降温，受风受寒后血压更难控制。既往2型糖尿病史8年，轻至中度脂肪肝7年。脉弦细，舌苔白腻，舌质黯有齿痕，底滞。BP:150/80mmHg，HbA1c6.4%，尿MA49mg/L。处方:葛根汤加减。药用:葛根45g，桂枝30g，白芍30g，炙甘草15g，川牛膝15g，怀牛膝15g，黄芪30g，炒白术30g，陈皮15g，山楂9g，神曲9g，麦芽9g，丹参15g，水蛭粉分冲3g，生姜15g(后下)，大枣9g。二诊:服上方1个月后复诊，颈项僵硬、怕风基本缓解，盗汗、乏力减轻50%，怕冷缓解30%，睡眠稍差，仍心慌、眩晕，胃纳稍好转，胃口仍欠佳，腰膝发酸、不发冷，大便日1次，质稍溏，舌边有齿痕，脉沉略弦细。BP:134/76mmHg。处方:上方加天麻30g，炒枣仁30g。三诊:服上方1个月后复诊，怕冷、乏力消失，盗汗减轻80%，纳可，睡眠好转70%，心慌、头晕好转50%，大便日1次，质可。BP:128/80mmHg。处方:葛根减为30g，桂枝减为15g，天麻减为15g，去陈皮、焦山楂、神曲、麦芽。后随诊，以葛根汤加减守法守方治疗，症状逐渐消失，病情平稳，血压控制平稳。按本例患者自觉颈项部不舒，畏风寒，受风受寒后血压难控，故以风寒湿邪侵袭经络为该病的“因”态，风寒袭表，背部膀胱经及督脉先受之，表现为项背不舒，肌肉僵硬，继而引起一身血管拘挛，血压遽升。审因用药，葛根汤解肌升阳，柔筋舒经，外散表寒，内通经络，故本病非葛根汤不能治也，为靶方。方中葛根为解肌之要药，白芍与甘草合芍药甘草汤之意，重在缓急，三药合用，完解一身之拘急，脉管不再紧张，血循阻力变小，血压自然下降;桂枝通阳，散经络之寒，病因既去，则高血压难以复来。患者高血压病程较长，难免脉络瘀滞之虞，提前审其“果”态，故以丹参早期治络、全程治络。靶方靶药的应用，在本案中亦有鲜明的体现，患者胃纳欠佳，喜温恶凉，乃阳气不足所致，以芪术陈三味合小补中之意，益气温阳，散中焦之寒，生气血之源，为疾病靶;患者自汗盗汗，故用黄芪固表止汗，睡眠欠安，以炒枣仁入药，养心安神，针对其脉压差大，牛膝通调一身气血，是压差大的靶药，以上诸药均为症状靶;患者久病，肾络受损，故加用虫类药水蛭粉通络以消蛋白，为指标靶。全方从“态－靶－因－果”的辨治方法入手，精炼简洁，统顾全局，取得了良好的临床疗效。
参考文献
［1］仝小林，何莉莎，赵林华．论“态靶因果”中医临床辨治方略［J］．中医杂志，2015，56(17):1441－1444．
［2］魏秀秀，仝小林，杨映映，等．仝小林院士辨治高血压病“三期五态”新视角［J］．中医学报，2020，35(1):90－94．
［3］仝小林，李洪皎，于波．试论现代中药药理研究成果的临床回归［J］．江苏中医药，2008，40(3):16－17．
［4］杨映映，魏秀秀，王天铬，等．仝小林“三期六态”高血压病辨治经验［J］．中华中医药杂志，2020，35(6):2949－2953．
［5］邓林华，柳威，赵英强．牛膝引血下行功效在治疗高血压病中的临床应用进展［J］．辽宁中医杂志，2020，47(1):195－197．
［6］周域．天麻素注射液治疗高血压的Meta分析及其作用机制的网络药理学研究［D］．宜春:宜春学院，2020．
［7］何莉莎，逄冰，叶茹，等．仝小林教授态靶结合遴选降压药经验［J］．世界中医药，2016，11(10):2069－2072．
作者：王涵 何莉莎 顾成娟 单位：中国中医科学院