妊娠期高血压疾病中医研究

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[[摘要]妊娠期高血压疾病严重危害孕产妇及胎儿的生命安全，是导致孕产妇死亡的主要原因之一。治疗妊娠期高血压疾病的目的在于规避风险因素，提高治疗水平，减少发病率、致残率和致死率。通过查阅、整理文献，本文从中医角度对妊娠期高血压疾病的病因病机、治疗用药等方面的研究进展进行综述，为治疗妊娠期高血压疾病提供思路。

[关键词]妊娠期高血压疾病；病因病机；中医治疗；综述

心血管疾病的发生率在我国处于持续增长阶段，其中仅高血压患者就高达2.45亿人口，有报道统计称2017年中国有254万人死于高收缩压[1]。妊娠期高血压疾病是指妊娠与高血压并存的一组疾病，可于妊娠前后甚至产后出现。妊娠期高血压疾病以头痛、血压升高、水肿、蛋白尿等为常见临床表现，严重者可出现抽搐（子痫），甚至死亡。最新指南中根据患者的发病时间、是否有蛋白尿、是否对靶器官造成损害及症状轻重程度，将妊娠期高血压疾病分为妊娠期高血压、子痫前期-子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压伴发子痫前期等四类[2]。有研究指出[3]，妊娠期高血压疾病不仅对孕妇心、脑、肾等重要器官造成严重损害，增加心脑血管疾病死亡风险，还会影响胎盘-胎儿的正常发育，现已成为医学性、社会性亟需解决的难题。在祖国医学中并无“妊娠期高血压疾病”的明确记载，根据临床症状和体征，现代中医常将其纳入“子肿”、“子晕”、“子痫”等疾病范畴。查阅文献发现，中医经多年发展，累积了大量的经验和治疗手段，有副作用小、安全性好、疗效明显等优点，但对其缺乏一个系统的认识，导致难以推广和系统研究，现对病因病机、内治法和外治法等方面进行综述。

1中医学对妊娠期高血压疾病的认识

1.1子肿

凡妊娠妇女头面或四肢出现肿胀者皆属

于子肿的范畴，《医宗金鉴》中根据子肿患者水肿部位和症状的不同进行细分：头面及全身浮肿者为子肿；膝以下肿者为子气；腹胀伴喘者为子满；两脚肿而肤厚者为皱脚；薄者为脆脚。子肿的主要病因一为妊娠者素体脾虚或过食生冷损伤脾阳，影响脾的功能，造成水液运行不畅停聚体内，致子肿；二为妊娠者平素多忧郁或妊娠后思虑过度导致肝郁气滞，气机不畅，影响肝的输泄功能，肝失疏泄故水湿停滞，聚而为肿；三则先天禀赋不足，肾阳虚者妊娠后胎体渐大，阻碍气机，有碍肾阳施布，肾的气化功能失常，水液停聚于内发为子肿。由上述可知，子肿病机可概括为脏腑功能失调，以致津液运行不畅，不能及时排除体外，积聚于内所致；主要与肝、脾、肾三脏密切相关，与脾、肾两脏相关的子肿病性多虚，肝郁气滞所致的子肿则属实证，三脏即可单独发病，也可相互影响、共同致病。

1.2子晕

子晕以妊娠期头晕目眩为主要症状，轻者仅有眩晕，重者可出现眩晕欲绝伴视物模糊、恶心呕吐等症状。“子晕”一词首见于张仲景《金匮要略妊娠病脉证并治》，明、清以前的医家常把“子晕”和“子痫”混为一谈，直到清代《叶氏女科证治》问世，才将两者细分。子晕的主要病因为久病劳倦、先天不足等。久病劳倦者耗伤阴血，加之妊娠者以血养胎，阴血劳耗过度，肝失濡养，不能制约肝阳，肝阳上亢则发为子晕；而先天不足者本身气血虚衰，妊娠之时血聚于胞宫养胎，气血愈虚，不能上荣清窍，脑失所养发为子晕。子晕病性多虚，亦可因虚致实为病，病变脏腑与肝密切相关。

1.3子痫

子痫以突然发作，眩晕扑倒，四肢抽搐，角弓反张，醒后复发为特点，重者可昏迷不醒，是妊娠妇女死亡的主要原因之一。“子痫”一词首见于巢元方《诸病源候论》，宋代《妇人大全良方》中对其发病症状作出进一步补充，描述为“夫妊娠体虚，受风而伤太阳之经络……良久复作，谓之风痉。亦名子痫，亦名子冒。甚则反张”。若子肿、子晕治疗不及时，病久不愈，随着胎体渐大，精血损耗愈多，此时不能及时滋养肝肾，胎火旺盛，肝火愈烈，热极生风则发为子痫；素体脾虚湿盛者，又因心肝之阳，元盛无制，炼液为痰，痰迷心窍也可发为子痫。由此可见，子痫是由于久病迁延不愈，阴不敛阳致热极生风或炼液为痰致病，与肝、肾两脏最为密切。

2妊娠期高血压疾病的中医治疗

2.1辨证治疗

中医各医家虽对妊娠期高血压疾病见解不一，但均异中有同地认为其病位在于肝、脾、肾三脏，临床辨证分型也多围绕此三脏展开，根据辨证结果加减用药皆取得良好疗效。2.1.1补肾养肝，滋阴降火。女子以血为本，孕后肾精肝血亏虚，肾主骨生髓，脑为髓海，精不足则空窍失养，出现头晕目眩；肝血不足，心失所养，则心悸怔忡，夜寐多梦；阴精不足，虚热上乘，则面色潮红，舌红或绛，脉弦细滑数。此为肝肾阴虚火旺之象。焦丽华[4]总结了门成福教授的治疗经验，应用杞菊地黄丸加减治疗阴虚火旺者，疗效良好。李艳芳等[5]用杞菊地黄丸对肝肾阴虚型子痫前期（子晕）患者进行治疗后，由肝肾阴虚型转变为正常证型的患者显著多于对照组，且子痫的发生率显著降低。谷少华[6]发现肝肾阴虚型妊娠期高血压患者的血清IFN-γ、IL-6、IL-4、VCAM-1等因子均刺激血管内皮细胞，加重血管损伤，经杞菊地黄丸治疗后，各因子水平恢复正常。杞菊地黄丸为六味地黄丸加菊花、枸杞而成，方中重用熟地黄为君，养血益精，山茱萸为臣，补肾暖肝，加丹皮、菊花等清肝泄热，全方能滋肝肾阴液，降肝肾之热，是目前治疗肝肾阴虚火旺型妊娠期高血压疾病中最主要的方剂。2.1.2育阴潜阳，凉血活血。阴虚火旺证患者如遇情志不遂，烦劳过度，则木火升腾，煎熬津液，血液凝滞，将导致瘀热互结，治宜在育阴潜阳的基础上凉血活血。汪绿英[7]以紫草决明汤（紫草、石决明、钩藤、生地、丹参、丹皮、菊花、枸杞子、山萸肉等）通过滋阴涵阳兼清热解瘀之法治疗，取得良好疗效。方中除生地、山萸肉等补益肝肾、滋阴津之品外，加入了钩藤、石决明以平肝潜阳，紫草、丹皮凉血活血，丹参活血化瘀，共同发挥疗效。西医学中血管内皮的损伤、全身小血管痉挛、血液浓缩是妊娠期高血压疾病的重要病理生理变化。祖国医学中的凉血、活血化瘀之法可以促进血行，改善血液凝滞状态，因此疗效颇佳。针对妊娠期高血压阴虚火旺证患者的治疗，杞菊地黄丸从滋肾养肝、清肝降火入手，紫草决明汤则在育阴潜阳的基础上凉血活血，两者治疗的侧重点虽不同，但均注重肝肾阴精的滋补。2.1.3扶脾抑肝，平衡阴阳。妊娠期高血压疾病患者素体脾虚，妊娠中晚期聚阴血养胎，以致精血不足，肝失濡养，肝阳偏亢。肝阳上亢则血压升高，脾虚水湿不化泛溢肌肤则水肿，痰湿携肝阳亢于上，故头重头晕。王超[8]予脾虚肝郁证患者一贯煎加味以平衡阴阳，扶脾抑肝，临床颇显疗效。一贯煎原方滋养肝肾、疏肝理气，加入石决明平肝潜阳，炒白术、茯苓等健脾益气，全方在滋补肝肾的基础上平抑肝阳、健脾益气，起到平衡阴阳、祛邪消因之功。由此可见，脾虚之治在该疾病的治疗中尤为重要，临床应用可加以参考。2.1.4滋阴补气，化水利湿有医者认为妊娠期高血压疾病辨证除阴虚外亦存在气虚。王桂英等[9]辨证为脾肾气阴两虚证，认为气不行水则水肿，阴不制阳则头晕，予益气养阴方（黄芪、白术、太子参、麦冬、五味子、女贞子、旱莲草等）益气养阴，使水湿得化，阴液得补。经治疗后妊娠妇女水肿缓解且血清、尿液中α1-MG减少明显，证实了益气养阴汤保护肾脏的作用。楼英豪[10]以益气聪明汤加减治疗气虚痰浊型子晕，在缓解头晕头昏的症状，降压效果方面显著优于拉贝洛尔。气阴两虚者，阴虚无以制阳则头晕；气虚推动无力，则水液停滞，聚为水肿。滋阴补气并重的治疗方法，在滋补阴液制约阳亢的同时，补气以推动停聚体内的痰湿水液运行，使水肿自消，为临床辨证施治提供新思路。

2.2中医对症治疗

除辨证论治外，缓解患者亟待解决的临床症状也是中医治疗妊娠期高血压疾病的关键。2.2.1水肿妊娠中、晚期胎体渐大，影响气机的升降；孕期需脾运化水谷，聚精血以养胎儿，脾负担加重，运化失司。气机不利加之脾的运化功能失常，导致水湿停滞，出现头面全身水肿的症状。李文红[11]方用茯苓导水汤加减以利水祛湿，健脾理气；陈丽虹[12]用健脾利湿散（党参、白术、茯苓皮、泽泻、车前子、生姜皮、冬瓜皮、大腹皮、生地黄、当归、白芍药）治疗轻度妊娠水肿患者，二者疗效俱佳。脾主运化水湿，健脾利水是中医治疗水肿行之有效的原则。此外，湿邪停滞必阻碍气机，祛湿的同时配伍行气药往往疗效更佳。中药更适用于治疗水肿程度较轻或应用利尿剂副作用明显的患者。2.2.2蛋白尿。刘政等[13]用当归芍药散加味治疗妊高症产后出现蛋白尿的患者，方中当归、赤芍活血祛瘀，白术、泽泻淡渗利湿，全方瘀水同治，经治疗后患者产后蛋白尿消失加快，临床总体有效率达92.1%。由此可见，妊娠期高血压疾病患者出现蛋白尿为实证而非虚证，妊娠高血压疾病病性应属虚实夹杂，趁产后恶露下行时以祛瘀利水法顺势治疗对产后蛋白尿具有一定疗效，这为治疗妊娠期高血压疾病蛋白尿提供了新的思路，可进一步深入研究。2.2.3头晕。江玉清[14]在天麻钩藤饮原方的基础上加入白术、陈皮、车前子，治疗72例妊娠期高血压疾病头晕患者的总有效率达93.06%。殷世美[15]共选取60例妊高症轻症患者，以血压稳定在130/80mmHg，其他症状完全消失者为显效标准，最终显效占60%，总有效率达93%，可见天麻钩藤饮在缓解头晕症状，降压方面均有显著疗效。天麻钩藤饮始载于胡光慈《中医内科杂病证治新义》，原治“高血压头痛、眩晕、失眠”。现代药理学研究表明，天麻钩藤饮可能主要通过减少血管内皮损伤、抑制RAAS系统、调节NO与ET、抑制神经源交感神经等途径发挥疗效[16]。针对头晕症状明显的妊娠期高血压患者，应用天麻钩藤饮进行治疗，疗效及作用机制确切，值得推广应用。

2.3单味药及提取物

近年来，单味药或天然药物提取物被广泛应用于妊娠期高血压疾病的治疗中。张晓丹[17]发现妊高症妇女在对照组的基础上联用丹参注射液后平均动脉压、尿蛋白、肾功能指标、肌酐、尿酸等指标显著降低。张晨凌等[18]发现黄芪注射液能有效降低妊娠高血压妇女的血压，24h尿蛋白、全血黏度、血浆内皮素-1等指标。魏晓红等[19]通过Meta分析发现，川芎嗪、硫酸镁联合治疗效果显著优于单用硫酸镁，可降低孕妇产后出血、减少胎儿宫内窘迫、胎儿窒息发生的可能性。胎盘可溶性血管内皮生长因子受体（sFIT-1）、胎盘生长因子（PLGF）是影响妊娠期高血压疾病发生、发展的重要因素，有研究[20]发现黄芩苷可下调sFIT-1、上调PLGF的基因表达，从而延缓或终止妊娠期高血压疾病的进展。何英姿等[21]在研究葛根素的作用中得出了相似的结论。丹参注射液、黄芪注射液、川芎嗪、黄芩苷等单味药及中药提取物分别在降压、改善肾功能、降低孕妇产后出血、减少胎儿宫内窘迫、延缓或终止疾病进展等方面发挥了卓越疗效，中药复方成分复杂，作用机制难以评定是中西医结合研究的难点，单味药作用靶点相对单一，作用机制更易明确，能更具针对性地发挥疗效，可见从单味药研究入手，逐渐转向复方制剂是现代中药药理学研究的必然趋势。

2.4中医外治法

中医外治法包括针灸、耳穴压豆、推拿按摩等，是我国传统医学的特色疗法，在治疗妊娠期高血压疾病中反响良好。杜晓红[22]运用平肝潜阳、豁痰开窍、养血熄风的针灸法治疗先兆子痫27例获得确切疗效。魏江萍[23]选取降压沟为主穴作长期埋针，起到迅速降压、以针替药的疗效。杨阳等[24]以心、肝、肾、降压沟、神门等为主穴，皮质下、交感为配穴进行耳穴治疗，发现耳穴治疗能有效延缓和控制妊娠期高血压疾病的发生、发展，证实了耳穴疗法的可行性。刘威等[25]对肝风内动型和痰火上扰型患者辨证取穴进行按摩，发现妊娠患者的血压、血清肌酐、尿素氮等各项指标均有显著改善。中医外治法作为辅助疗法，在妊娠期高血压疾病中发挥的作用毋庸置疑，然而对于口服药物不耐受的患者，中医外治法能否从辅助治疗发展为替代疗法，需要进一步验证。

3问题与展望

目前西医的治疗手段往往以降压、减少蛋白尿等对症治疗为主，尽管其在迅速降压、急救抽搐患者等方面优于中医，但药物的不良反应多、安全性差（例如利尿剂导致的尿酸增高，离子紊乱，降压药导致的头晕、心率加快等）是不可忽视的问题。中医药治疗妊娠期具有多成分、多靶点、多通路的治疗特点，以滋肝肾之阴为基础，联合健脾祛湿或补气行水或凉血活血的中药治疗方案在妊娠期高血压疾病的治疗中均取得不错疗效。以针灸为主的中医外治法能避免口服带来的胃肠刺激性及药物首关效应，作为辅助疗法前景优越。近十年来，中西医结合疗法在妊娠期高血压疾病患者的治疗应用中逐步进展，中药能在西药的基础上进一步辅助降压，且能减少西药的毒副作用，减少胎儿畸形率，降低妊娠妇女的靶器官损害等。中西医结合治疗妊娠期高血压疾病必会成为未来的主流趋势，然而如何整合中医疗法的优势，发挥取长补短的作用仍是亟待解决的问题，需要更多大样本、多中心的基础及临床研究。

作者:郑德洙 姜钧文 单位:辽宁中医药大学 辽宁中医药大学附属医院