合作医疗论文全文(5篇)

1互检模式的概念及运作

在运作上，某镇两公立医院都在对方医院设置了合作医疗驻院代表，驻院代表定期负责发现存在问题的合作医疗病例并将其发给本院相应的各科室主任审核检查，由主任提出病例是否合理的意见，再发往对方医院，由对方医院相应的科室主任做出解释反馈说明，最后经由某镇合作医疗监督管理小组作出分析裁决，对不合理的病例会对相关院方作出一定程度的费用扣减，扣减的金额将会跟相应科室的奖金挂钩，从而在客观上抑制了医院为谋取更多利益在合作医疗上提供过度的医疗服务和药品供应。

2互检模式的效用

2.1合作医疗病例扣减情况

为研究互检模式对于医院工作质量和医疗水平的影响，对某院近年来的互检工作的资料进行了汇总统计，包括合作医疗不过审病例的金额扣减，合作医疗不过审警示病例各项质疑方面数如入院指征，药物使用，检查检验等统计，合作医疗不过审警示病例数各科室统计。陈星海医院2010年扣减的金额总计是93219.92元，2011年扣减的金额是65745.99元，2012年扣减的金额是51409.07元，成逐年下降的趋势，由于2013年统计的月份未满一年，所以从每年的平均每月扣减金额也可看出，2010年的为7768.32元，2011年的为5478.83元，2012年的为4284.09元，2013年的为3102.00元，也是呈逐年下降的趋势，这表明，互检模式在控制不规范的合作医疗报销上起到明显的作用，扣减金额的减少，体现了某院合作医疗业务的完善和质量的加强。

2.2合作医疗不过审警示病例状况

统计某院2010—2013年8月的合作医疗不过审警示病例各项指征质疑方面数，在入院指征上，2010年为21例，2011年为10例，2012年为5例，2013年不完全统计为5例，数量少，呈总体下降的趋势；在药物使用上，2010年为57例，2011年为90例，2012年为85例，2013年不完全统计为51例，数量较多，呈上下波动趋势；在检查检验上，2010年为107例，平均每月8.9例，2011年为78例，平均每月6.5例，2012年为74例，平均每月6.1例，2013年不完全统计为51例，平均每月6.3例，数量多，有稍微下降趋势。从统计数据可以看出，合作医疗不过审警示病例中，药物使用和检查检验的质疑例数占主要比例，今后医院合作医疗业务的改进应着重偏向这2个方面。某院2010—2013年8月的合作医疗不过审警示病例所属科室数，见表1。从表1可以看出，内科的不过审病例数最多，外科与脑科病例数占其次，其他科室的病例数相对少很多，而内科是某医院的特色重点专科，这表明，某院合作医疗业务主要集中在内科科室上，在合作医疗业务的质量上，内科科室医疗工作要面临更高的要求和挑战，建设一支素质过硬，医疗水平高的医疗队伍会是医院发展的重中之重。

1资料来源与方法

1．1资料来源

按照地理位置和经济发展水平的不同，采用典型抽样的方法，抽取A市、B市及C市3市进行专题调研。A市位于内蒙古西部，B市位于内蒙古中部，C市位于内蒙古东部。根据内蒙古发展研究中心制定的《2013年内蒙古各盟市主要经济指标对比分析》中内蒙古各地区的生产总值，由高到低分别为B市、C市和A市［3］。分别在3市的新农合办公室收集了2009－2012年3个市的新农合补偿方案和新农合报表以及2009－2012年3个市所有28个参合旗县(市、区)的新农合报表。具体数据包括:2009－2012年3个市以及28个旗县(市、区)的新农合资金筹集和使用情况统计、参合农民受益情况统计以及参合农民选择医疗机构分布情况统计。数据录入使用Access2007，数据分析使用Eviews6．0。

1．2数据分析方法

1．2．1描述分析。描述性分析3个市2012年新农合的补偿方案、参合人数、筹资水平、基金总额、次均住院费用、次均住院补偿费用和住院实际补偿比。

1．2．2多元线性回归分析。住院实际补偿比是指某地参合人口住院补偿总额占同期参合人口住院医药费总额的比例。一些学者实证研究发现影响住院实际补偿比的因素有很多，如筹资基金总额、参合率、人均筹资标准、住院率、名义补偿比、基金使用率、补偿方案设计、次均住院费用、参合患者就诊医院级别等。参考以往研究的变量选取标准并结合现有数据的可得性，选取住院实际补偿比为因变量，参合率、次均住院费用和资金筹集总额、基金使用率、参合患者就诊流向(县外级医疗机构住院比例和乡镇级医疗机构住院比例)为自变量进行研究。

①参合率是一项衡量新农合覆盖面的指标，在一定程度上也反映着广大农民对于这项制度的认同和接受程度。参合农民对新农合制度的认同和接受程度高，便会积极了解新农合的报销制度，避免一些不在报销范围内的服务发生，从而提高了住院实际补偿比。

一、传统农村医疗合作制度演进历程

1.大发展阶段（20世纪60-70年代）

传统合作医疗的大规模普及是在“”期间。1965年，提出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。大量城市医务工作者被派到农村，在农村建立基层卫生医疗机构，培训农村赤脚医生[2]，为合作医疗在全国农村的稳步推进奠定了坚实基础，各地也迅速掀起大办合作医疗的高潮。1979年12月15日，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局和全国供销合作总社等部门联合下发通知，《农村合作医疗章程（试行草案）》。这是对传统农村合作医疗诞生以来二十多年运行经验的总结，也是第一次由政府部门的关于农村合作医疗制度的正式法规性文件，标志着农村合作医疗的制度化。

2.萎缩阶段（20世纪80年代）

十一届三中全会之后，随着中国农村经济体制改革逐步深入，多种因素共同作用导致传统农村合作医疗制度急剧萎缩。主要变现在三方面：一是农村集体经济地位开始逐步瓦解，合作医疗失去了主要经济来源，资金筹集十分困难。二是随着农村经济得到长足发展，富裕起来的农民开始追求城市医疗机构提供的高品质医疗服务。三是在“”期间推行的农村合作医疗制度时，存在推行方式简单、粗暴等问题，农民群众有强烈的情绪和意见。截止到1985年底，我国农村实行合作医疗的行政村下降到仅为5%[3]，最后也只有江苏南部以及上海等地区有极少人参加合作医疗。但事实上，当时我国农民有很大的医疗需求，在这种情况下农民只能靠自费医疗，高昂的医药费成为许多农民患者就医的巨大困难，社会矛盾日益激烈。

3.再次改革发展阶段（20世纪90年代）

进入20世纪90年代，面对农村医疗保障日益严峻的形势，我国政府认识到恢复和重建农村合作医疗的重要性和紧迫性，制定和出台了一系列政策性文件，试图恢复和重建农村合作医疗制度。1996年，《关于国民经济和社会发展“九五”计划和2010年远景目标纲要》提出要加快社会保险制度改革，因地制宜地发展和完善不同形式的农村合作医疗制度。1997年1月，在中共中央、国务院的《关于卫生改革与发展的决定》等文件中指出要积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度，并对农村合作医疗的实施原则和方式等作了明确规定。在中央大力号召下，1997年，我国合作医疗在农村得到了局部恢复。尽管如此，1997年，我国农村合作医疗行政村覆盖率仅为17%，农村居民中参加合作医疗的人数也仅占农村人口总数的9.6%。1997年之后，由于农村经济发展逐步趋缓，依靠农民“自愿”参加合作医疗又陷入停顿。总之，在20世纪90年代，尽管中央制定和出台一系列政策和文件，试图恢复和重建农村合作医疗，但合作医疗除在部分试点地区存在外，其他地方并没有像预想的那样恢复起来。

1新农合关注的问题

世界卫生组织（2010年）提出了通往医疗保险全民覆盖的三个要素：覆盖的人群、覆盖的服务及实际补偿的费用[1]。通过梳理新农合近10年的发展，我们可以发现它与这三个原则是相一致的：首先，在2003—2008年是新农合快速扩张的阶段，到2008年时已覆盖了91.5%的农村居民，但这一时期的新农合所涵盖的服务比较有限，且补偿率较低；其次，随着2009年新医改的进行，新农合也逐步重视全民覆盖的另外两个方面，即覆盖的服务和实际补偿的费用。在这一时期，更多的资金被投入到新农合制度建设中，为其筹资和补偿能力的提高提供了坚实的经济支持。在新农合快速发展的同时，农村地区的医疗费用也经历着较快的增长。据2003年和2008年全国卫生服务总调查数据以及2011年新医改评估数据显示：2003—2008年次均住院费用的年均增长率为3.6%，医疗费用占家庭消费性支出的比例从2003年的12.1%增长到2011年的13.3%[2]，全国水平上的次均住院费用也存在较大幅度的增长。对于新农合而言，它也不可避免的遇到了住院医疗费用上涨的困境，并且被来自于不同地区新农合费用数据的实证所支持。但卫生系统的另一个关键要素—医疗服务质量，似乎并没有受到过多的重视。目前新农合争议和关注的焦点主要集中在其对医疗服务可及性和医疗费用的影响，对如何保证和提高医疗服务质量的研究相对较少。但事实上，有保证的医疗服务质量必须也应该成为卫生保健系统的一个主要目标，与可及性及全民覆盖一样重要。

2新农合框架下医疗质量评价、住院费用及二者关系的研究进展

2.1新农合框架下质量评价研究进展

医疗服务质量在理论上是一个多维度、多层次的概念，并且融合了关于好坏的价值判断，但迄今为止对于医疗服务质量的内涵，学界并没有一致的结论。比较流行的质量定义方法来自于Donabedian，将质量分为三个维度，称为结构质量、过程质量和结果质量[3]。在实践中，根据是否依赖于预先制定的质量规范或标准，评价方法又可分为精确评价法和模糊评价方法[3]。所选取的质量维度和评价方法不同，最终都会影响到质量评价的结果。具体到新农合定点医疗机构的质量评价，我们发现该领域的研究仍然缺乏。基于结构、过程和结果质量评价三个维度，仅发现一个研究对山东省新农合制度下乡镇卫生院的结构质量进行评价[4]；一个来自云南省的实证研究对病人在新农合定点机构就诊时所感知的过程质量进行评价[5]；对于新农合最为关注的药物利用和检查利用质量，目前尚未发现有研究对其进行评价。此外，对于结果质量的评价也极为缺乏。如果不局限于新农合这一制度下，则发现相对较多的研究集中在此领域。结果质量指标，如好转率、治愈率和死亡率等；过程质量指标，如并发症、检查和诊断符合率及入出院符合率等是被利用比较频繁的质量指标。此外，较多的实证研究是基于病人感知的过程质量进行评价的，通常采取likert-5量表询问病人关于就诊和治疗过程的评价和看法，然后对每一维度的主观评分进行分析。由于上述研究所用到的质量指标、分析方法及研究地点（通常是某一医院）异质性较大，因此，未对最终的评价结果进行总结。

2.2新农合框架下住院费用研究进展

首先，通过对不同地点新农合实施情况的数据分析，多数研究支持新农合定点医疗机构住院费用处于不断增长的趋势[6-8]，但仅有较少的研究分析住院费用的构成情况，尤其是缺乏乡镇一级定点医疗机构住院费用的研究实证。在相关研究中，常见的分析方法是描述性统计分析或者是因子分析；结论通常是一致的，即药品费用是占住院费用比例最大的组成部分，远高于发展中国家15%~35%的平均水平；仅有一项研究特别指出中成药在乡镇卫生院的次均费用变化明显不同于县级医院[7]。另有部分研究虽然对住院费用的构成做出分析，但其研究地点一般是地市级及以上医疗机构，关于乡镇一级新农合定点医疗机构的住院费用构成研究实证仍然缺乏。其次，在有关新农合定点医疗机构的住院费用实证研究中，最微观的分析层面是对不同住院费用构成的描述，并没有研究进一步对不同类别药品的费用变化做出分析。但实际上不同类别药品或者具体药品的费用分布和变化有着重要的成本和质量含义，可以帮助我们更有针对性地制定费用控制措施，而且对新农合补偿政策的实行也可提供有用的信息。

一、A县合作医疗基金运行中存在的问题

1．统一标准与实质风险分布规律不符

如果回到风险与风险管理的源头上来，结合上文对于农民健康风险的分析，则可以得出：合作医疗制度的设计，尽管有效地借鉴了商业保险的风险管理措施，却并没有在费率设置上体现出健康风险中实质风险因素的分布规律———实质风险因素是整个健康风险的基础，而道德风险因素与心理风险因素不过是依托于实质风险因素及其在此基础上的合作医疗制度。由于费率设置未能体现实质风险的基本规律，合作医疗制度的基础设计存在欠缺。它采取共同的费率，按照共同的条件进行赔付，不可避免会对于参保户起到逆向激励，导致了制度系统本身不稳定因素的存在。基础制度的缺陷，意味着针对于道德风险与心理风险的一系列安排，其有效运作存在前提性缺失。

2.自付段设置造成了基金测算的失衡

A县合作医疗基金的测算基于严格的等式，上文给出了测算的基本办法。然而，这一测算并未考虑到自付段设置对于等式的影响。由于设置了自付段，等于合作医疗基金与农户实行了共保，属于合作医疗基金责任范围的风险损失依据基金测算等式，应该重新核定。自付段设定分别为乡级医院200元，县级医院600元，县以上医院1000元时，①费用标准应为：35‰×[35%×（580-200）×60%+42%×（1600-600）×40%+23%×（4700-1000）×30%]=35‰×503.1=17.61（元）自付段设定分别为乡级医院150元，县级医院500元，县以上医院1000元时，①费用标准应为：35‰×[35%×（580-150）×60%+42%×（1600-500）×40%+23%×（4700-1000）×30%]=35‰×530.4=18.56（元）自负段设定分别为乡级医院100元、县级医院400元、县以上医院800元，补助标准设定为乡级医院60%、县级医院50%、县以上医院40%时，②费用标准应为：35‰×[35%×（580-100）×60%+42%×（1600-400）×50%+23%×（4700-800）×40%]=35‰×711.6=24.91（元）从以上计算中可以看出，从2003年11月至2004年9月，合作医疗基金使用中不可避免会造成沉淀。如果要考虑到最高限额，则基金沉淀的可能性会更大一些。同样，如果考虑到健康风险损失在各乡镇间的分布状况，则起付线尽管可以抑制行为风险，但却造成了对于风险损失较小乡镇的逆向激励。以2002年数据观察，菩提、杨舒、土基、朱牛人均住院费用在1000元左右，结合在乡、县、县以上医院的住院比例，这些乡镇的损失将较少得到补助。而永乡、黄章等乡镇则普遍受到了较多的补助。它意味着，疾病风险程度较小的乡镇在按照统一费率缴纳了保费之后，却在赔付中没有受到公平待遇。这种不公平程度与起付线的高低成正比。为此，在保留起付线的情况下，调整补助比例的做法并不可取。

3.个人账户资金投入过高

由于资金与经济发展水平的限制，中国目前难以像西方发达国家那样建立起昂贵的服务体系，只能结合国情建立起低水平的保障体系。从A县设置合作医疗制度的初衷中也突出了大病统筹，而将门诊治疗未作为重点。然而，在个人账户与统筹基金的比例上，A县将个人账户资金比例设置为总资金的28%。我们的调查研究认为，尽管这一比例扩大了农民的收益面，但却不符合A县的健康风险损失规律。4.定点医院比例补助制度未能体现出县域医疗资源状况。与大部分农村地区一样，A县不仅存在着医疗资源的不足，同样面临着分布的不均。而就合作医疗制度而言，合作医院的选择与设置比较重要。由于经济发展的滞后以及公共及私人医疗资源投入的不一致，A县可资利用的医疗资源不足，并且集中于县城。2003年，全县共有医疗机构25个，其中县级6个，乡镇卫生院10个。全县设病床427张，其中县级医院200张，乡镇卫生院57张。全县共有卫生专业技术人员516人，其中高级职称25名，分布在乡镇卫生院的有344名。就医疗卫生服务供给能力而言，2003年全县平均每千人医生数与病床数分别为2.52和2.09，前一数字低于全国平均水平，而后一数字略高于全国平均水平。每千人病床数较低，意味着在大病统筹中住院服务的稀缺。机构的稀缺意味着对于合作医疗机构的制裁可能是不可置信的，从而加大合作医疗机构的道德风险。