德国医疗模式优化对我国的启示

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摘要：近年来，我国医疗纠纷频发，医患关系紧张，产生了严重的医患信任危机。本文通过探讨德国医患信任关系现状，研究德国医疗模式的变革历程、特点，从制度信任的视角提出德国医疗模式对优化我国医患信任关系的对策建议。

关键词：医疗模式；制度信任；医患信任

一、德国医患关系的概况

在德国，医生和患者患之间有比较高的信任程度。根据阿伦斯巴赫所长期民意调查显示，职业声望排名中，医生是德国最受社会尊重的职业。2013年的数据显示，参与调查者中，76%的人表示医生这个职业受尊重程度名列前茅，排名靠前的还包括护士、警察等。德国也有医疗事故。德国卫生组织公布的统计资料显示，德国每年的医疗事故总数达10万起，2014年德国医院报告指出，德国每年有1.88万人死于医疗事故。但这些事故并不是由于医患双方的直接矛盾造成，主要原因是药物过敏和院内感染。这类事故一旦发生，通常由病人及其家属先与当事医生或者院方协商赔偿问题。如果协商不成，事故可以交由“医疗事故鉴定委员会”进行独立调查。同时，将有相关法律支持――各种事故赔偿责任在德国民法和刑法都有相应的规定，医疗保险公司还将给承保人和他们的家属提供索赔诉求证据需要的专业支持。在这个过程中，权力并不会偏向于医生或者患者的任何一方，而是相对公平公正的。德国较为完整的的医疗保障制度，给予患者政策上的保障，是良好医患关系的基础，在一定程度上避免了医患矛盾的发生，医患之间的信任桥梁也基于此得以更好建立。同时，德国医疗事故的处理方式在一定程度上削弱了医患双方本身信息不对称造成的信任缺失问题。总体来说，德国的医生和患者之间的信任关系是以较为和谐的方式存在，而这一切源于相对完善的医疗保障制度和医疗模式。

二、德国医疗模式的主要变革

德国的医疗模式先后经历了三次改革：（1）第一次改革：为医疗保险搭建了较为完整的体系。在19世纪末期，德国历史上首次卫生改革拉开序幕，这次改革发展了覆盖面广，人人都可以参加的卫生系统，几乎涵盖了预防、诊断、康复全过程的较为完整的医疗保险体系已经被初步建立起来，人人能够享有卫生保健权利的目标终于实现。当时在医疗保险体系中采用了费用有限度的共同支付原则，然而诱导需求是很容易发生的，而设计的医疗保险模式没有相关限制政策，随着人口的增多和老龄化趋势，包括医学科技的快速发展，慢性病患者数量的增长等因素的出现，都需要高额的医疗费用来支撑，导致医疗保险基金有限，无力承担如此大的压力，不得不二次改革。（2）第二次改革：遏制医疗费用增长速度。20世纪70年代后，德国通过实行医疗相关服务定量配给，规定支出的上限等多种措施对供需双方进行管理控制，来控制医疗费用的过快增长，这就是德国历史上的第二次卫生改革。然而，在配给政策下，分配资源和提供服务的效率很低，造成资源的浪费，人们对于医疗服务增长的需求远远超过了管理控制的力度，从而导致政策对费用增长的控制无法做到长期有效。（3）第三次改革：加快医疗系统各环节的运行效率。20世纪末，为达到长期控制费用，提高医疗系统在每个环节的运行效率的目的，德国这次改革由政府配给政策向强调激励竞争方向进行，利用市场经济规律辅以政府管理干预，逐步转型为管理竞争模式，第三次卫生改革由此开始。此次改革可分为三方面：①对于患者，加大个人参与保险的责任。②对于医疗机构，费用控制力度的继续加强；③为了减少市场竞争造成的不利影响，政府也出台了相关法律和政策，并加大资源整合力度。2000年，施罗德政府守门人制度开始正式施行，将其医疗机构中住院和门诊进行了严格分离，家庭医生、专科医生、医院提供的卫生保健服务三者相互协调。近年来政府只是对现有系统进行小的调整而没有实质性的变化。德国至今仍处在第三次医疗模式改革的过程中，

三、德国医疗模式的主要特点

（1）医疗保障覆盖面广。在德国，一个家庭中只要有一个人参加了保险，即使其他家庭成员没有参加医疗保险，也可以作为家庭成员享受同样的保险服务。对于参与的特定群体和收入范围也有规定，所有的工人和收入在一定范围以下的，都有义务参加法定医疗保险。（2）医院和门诊分离，机构设计合理，相互协调，责任细化。在德国，开业医生负责基本的医疗服务，包括一般门诊检查与咨询服务等；不同形式的医院（其中包括私营医院、非营利医院和公立医院）则共同提供住院医疗的服务；在医院治疗后的康复则由康复机构专门负责；对于一些特殊人群，如残疾者或者行动不便的老人则是由护理机构负责的。（3）视自身情况，自由选择医疗保险。德国民众可以根据自己的情况，在法定医疗保险和私人医疗保险之间自由选择，如参加法定医疗保险，但是某些方面还不能满足要求，就可以再选择合适的私人保险提供的险种服务，达到相辅相成的效果。（4）政府和市场配合，共同调节。虽然德国在第三次改革后，将更多调节的自主性交于市场，采用了自主管理、鼓励竞争的制度模式。但是政府的作用不可小觑，德国政府在医疗保险制度中是统筹全局者，协调各方利益，根据实际情况合理控制医疗费用，作用重大，作为相关制度和法律的设计制定者，用法制的“大手”对医疗保险纠纷等进行调节及仲裁。（5）较好的公平性。保险费的缴纳数额只与参保人的经济收入水平有关，无论缴纳多少，所投的法定保险机构是哪家，都不影响参保人所享受的医疗保险服务程度，其权利都是同等的。基于市场经济规律，各参保机构必须要以参保人的需求为主，制定医疗服务，清楚、直接的满足参保人对于医疗保险的需求，在自主经营，盈亏自担的模式下，必须迎合消费者的需求。

四、借鉴德国经验，优化我国医患信任关系的对策建议

（1）拓展医保覆盖面。我国医疗保险制度实行一人参保只能一人享受医保待遇，然而有很多隐性医保费用的支付反而增加了医保付费金额，并且增加了不信任因素，因而我国应该持续拓展医保覆盖面。（2）促进医药分家实行，改变传统经营机制。我国医院目前大部分还属于“医药不分家”的形式，导致了“处方大”、“乱开检查”等现象，患者就医成本显著上升，若将药品经营转接为外部经营，可以有效减少医疗机构“趋利行为”，更能驱除患者对于“医药合谋”的不信任感。（3）社会共同监督，共建医疗信任环境。医疗市场的有效运行，其主要问题并非在于政府强大严格的把控，而是在于是否平衡了医疗机构、患者、医保形式三者的关系，利益共赢，且可以彼此牵制并形成平稳的市场秩序。在我国改革过程中医疗部门项目应公开透明，让社会民众及政府作为监督者，对医疗机构的服务水平、财务情况等进行严格的监督，同时建立健全的处罚机制，促进医疗部门对自身的管理，进一步优化医疗服务的流程共同建立和谐良好信任的医疗环境。（4）资源分配更合理，多种管制保证市场公平性。改革应注重医疗资源的合理分配，逐步解决医疗资源分配不均的问题，在城市和乡村之间平衡资源，做到更加公平公正。同时应该考虑到不同患者的情况，如经济条件等因素，制定更多样化的策略，保障人人都有享受基础医疗资源的权利，城乡民众享有资源的机会和健康服务均等，避免资源不合理分配产生的医疗浪费，减少不必要的社会差距，最大限度改善民众的健康水平。（5）公共领域和服务领域区别对待。在医疗卫生系统中，公共卫生领域政府积极参与，提高公平性；服务领域，以严格的法律法规作为保障，交由市场，由市场竞争机制促进医疗服务的优质性，提高工作效率，提高管理人员的执行力，激发多样化服务方式，提高服务质量，通过宏观的规划、指导和监督等，让病人得到最大化、最优化的医疗服务，向更贴近消费者需求的医疗服务体系发展，促进医患关系的良性发展，提升医患之间的信任水平。（6）重视基层医疗机构建设和医疗人才的培养。病人争相涌入大医院的重要原因是基层医疗设施欠缺，基层医生专业性欠缺，得不到患者的信任，因此加强对于基层医疗设施的投入力度以及对于基层医生的培养，制定相应政策作为保障，扩大基层医疗机构对于人员待遇的调控空间，留住人才就显得尤为重要；同时可以鼓励患者到社区医院看病，使各级医院间有机协调，既能有效缓解大医院的压力，也能避免资源的过度浪费。

参考文献

1.高荣伟.德国:受尊敬的是医生不是政客.检察风云，2017(02).

2.高荣伟.德国人咋看病.浦东开发，2017(07).

3.房珊杉，孙纽云，梁铭会.德国医疗保障体系改革及启示.中国卫生政策研究，2013，6(01).

4.侯园园，景浩.德国医疗保障制度的现状和特点.辽宁中医药大学学报，2011，13(12).

作者：刘丽莉 单位：中国药科大学高等职业技术学院