医疗保险中的委托关系

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【摘要】文章基于被保险人、医疗机构及保险机构的三方委托关系构建防范医疗保险中道德风险的机制，从新型博弈模式、利益制衡体系、信息合作交流平台等方面构建防范机制，对医疗保险中道德风险进行控制。

【关键词】道德风险委托防范机制

一、相关文献梳理

（一）基于市场失灵的医疗保险道德风险研究

Arrow基于医疗保健特殊性及福利经济学的规范分析方法，构建了医疗费用保险的基本框架，在给出三个竞争先决条件前提下，确认了不确定性下保险市场的缺失引发的市场失灵。Pauly在此基础上认为由于个人过度医疗费用被所有医疗保险购买者分担，个人并不会抑制自身的需求，导致医疗服务费用居高不下。提出包含免赔额和共同分担方式的保险。

（二）基于信息不对称的道德风险研究

H•lmstrom（1979）表明道德风险根源在于信息不对称，引入委托关系分析，解决方法就是监督行动且将所得信息用于合同条款中，回答了何时将不完全信息用于改善合同及额外信息的最优利用方式。Kirkegaard（2017）将分析引入更多维度的道德风险问题。证明一旦满足局部激励相容性，则全局激励相容性问题与两类分布函数的比较问题是同构的。将道德风险的分析推进到了多信号多行为模式的多维阶段。

（三）基于非经济因素的道德风险研究

李铁宁等否认基于绩效可测量的经济激励，借鉴国外关于“道德敏感度”的研究，构建了两阶段道德风险模型，设定道德敏感度可以完全理性化在不同阶段最优激励强度不同，因此激励约束政策也应进行调整。通过对现有文献的整理可以看出，从委托理论模型出发，对影响道德风险的经济因素及非经济因素分别进行研究，为道德风险的分析提供了借鉴。在现有的研究基础之上，构建医疗保险中道德风险的防范机制在现阶段相对来说比较重要。

二、防范机制的构建原理

（一）委托关系的界定

根据委托理论，定义在信息占有上处于劣势的参与者为委托人，而在信息占有上处于优势的参与者为人。文章研究的道德风险是在投保人与保险公司签订保险合同之后产生的被保险人疏于防范的风险及过度使用医疗资源的风险或者是医疗机构过度供给的风险。针对这三种表现形式，对医疗保险中道德风险的三个主体进行关系界定。在投保人投保后，被保险人与保险机构之间，被保险人在信息占有上存在优势，可以决定自身的疾病防范程度以及疾病发生后的治疗需求，因此被保险人属于人，保险机构属于委托人。在被保险人与医疗机构或者医生的关系中，医疗机构或医生又在信息占有上相对处于优势地位，可以决定被保险人即患者的治疗方案及用药，因此医疗机构属于人，而被保险人属于委托人。另外在保险机构与医疗机构之间的关系中，因为保险机构是根据被保险人提供的医疗机构出示的单据进行赔付，所以保险机构在信息占有上处于劣势，属于委托人，而医疗机构属于人。在医生、被保险人、保险机构的相互关系中可以明确看出：医生具有双重人的身份。

（二）市场失灵和信息不对称

医疗保险中三方信息不对称导致的医疗保险市场失灵也为道德风险的防范提供了方向。医疗保险市场失灵主要表现在两方面（Ma,1997），一是疾病治疗的非合约性；二是治疗过程的非透明性。由于医疗保险市场的特殊性，医生在专业知识上的绝对优势以及疾病治疗的非公开性，导致信息不对称十分突出，而解决信息不对称使医疗保险市场趋向完全竞争市场对道德风险的解决极其重要。

（三）利益驱使产生道德风险

在医疗保险中，医生，被保险人和保险机构追求各自利益最大化，由于信息不对称等因素导致其中一方或两方利益受损，产生道德风险。处于信息塔顶端的是医疗机构，在这种优势下，加上利己主义的存在，医生为了实现自身利益的最大化，在绩效工资的背景下，会诱使被保险人（患者）消费不合理的医疗服务，因此道德风险产生的概率很大。处于第二级的是被保险人，相对保险机构而言处于信息优势以及相对医生而言处于劣势的这种情况，对被保险人来说是有利可图的，产生道德风险的概率也相对较大。

三、道德风险产生过程的防范机制构建

（一）构建新型博弈模式

分析医疗保险中道德风险的产生可以看出，三个主体由于各自利益最大化的趋使，在医疗保险的过程中进行博弈，选择较优策略。在防范道德风险的机制构建中，必须首先改变三方现存的关系，重点就是改变博弈模式。现在三方由于各自掌握的信息不对称，在相互博弈中多采取竞争模式，或者是医生与被保险人（患者）合谋的形式对抗保险机构，这种情形下医疗机构和被保险人的道德风险很大，因此构建新型的博弈模式是十分迫切的。构建新型智猪博弈是一种很好的解决方式。由于在三方关系中，保险公司处于劣势地位，其改变现状的办法就是联合处于信息塔顶端的医疗机构进行与被保险人的博弈。将博弈关系转化为合作博弈，扭转保险机构的不利地位。从被保险人的角度消除道德风险。

（二）推动利益制衡体系的形成

根据上面提出的抽象化新型博弈模式，具象化为利益分解体系的构建。从道德风险产生的原因来看，防范道德风险就必须构建利益制衡体系。在医疗保险过程中，三方都坚持自身利益最大化，由于信息的不对称，很容易产生道德风险。因此利益的制衡就显得尤为重要。具体思路就是“双挂钩”，医生的绩效要与被保险人（患者）的利益挂钩，还要与保险公司的利益挂钩，双方各自形成一种利益制衡。当医生成为患者利益的代言人的同时成为保险机构利益的代言人，就达到了利益的制衡。此时医疗机构起到了一个中介的作用，其自身利益取决于医疗保险机构和被保险人（患者）二者利益的结合，在一定程度上可以控制被保险人的道德风险，也能控制医疗机构方面产生的道德风险。

（三）构建信息合作交流平台

从根源上消除医疗保险中的道德风险，构建信息合作交流平台是十分具象的手段。道德风险的产生源于信息不对称，按照保险公司与医疗机构的合作博弈，双方之间共享信息是十分必要的，所谓的信息合作交流平台就是基于公开透明的原则构建医疗机构、保险机构及被保险人的所有相关信息，相互监督，遏制医生的不明收费，控制被保险人的过度消费，为保险公司制定合理的保费提供信息来源，并从根源上消除道德风险。目前构建信息合作交流平台更倾向于网络平台，成本相对较低，可操作性强。

（四）设置激励—约束机制

在委托理论衍生出的激励约束机制中，给道德风险的解决提供了一种思路。在面对医疗机构的双重人身份时，激励约束机制同样适用。不同于单向的激励约束机制，双重人身份要求设置激励约束机制时，采用联动激励约束机制。设计原则就是医疗机构作为双重人必须为保险机构和被保险人同时负责。所谓联动激励约束机制就是医生成为被保险人（患者）利益的代言人，并且要受到相应的约束，同时与保险机构之间也存在相应的激励约束，并且保险机构要为医疗机构提供相当的报酬。防范机制的构建除了以上四大方向外，还需要具体的辅助措施，主要包括以下几个方面：一是加快保险机构和医疗机构的信息合作，加快构建双方信息合作网络平台；二是尽可能组织被保险人定期体检，以外力增强被保险人的防范意识，从源头阻断被保险人疏于防范的心理，同时将体检信息及时录入信息交流平台；三是完善医疗付费制度，对自付比例的确定可以采取试点进行，按照分层抽样的方法确定试点，追踪各试点不同自付比例的医疗费用变化情况，最后采取差分法分析效果，确定合理的自付比例；四是加强监督管理，在委托关系中，给予人激励支付的同时要对人进行监督管理，提高监管机构的积极性。从医疗保险运作过程中，对三个主要主体进行监督管理，促使医疗保险体系规范性发展。

作者：张艳婷 单位：兰州大学经济学院