社区医疗团队心身疾病认知探析

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[摘要]目的研究社区医疗团队对心身疾病认知及应对能力现况并评价培训效果。方法以2018年上海市部分社区医疗团队为研究对象,通过调查问卷进行现况调查及培训效果评价。结果375名未培训研究对象得分高低依次为精神卫生医师(79.79±11.04),公共卫生医师(75.23±14.65),西医全科医师(73.92±14.47),中医全科医师(68.94±14.50),护士(67.26±14.55)(P<0.01);问卷各模块得分高低依次为基本概念(76.07±15.64),临床应对(70.21±16.05),临床认知(69.67±17.93)和培训内容(66.61±18.77)(P<0.01);培训后总分(75.52±13.51)高于未培训总分(71.23±15.31)(P=0.03);培训后的临床认知和临床应对模块高于未培训(P=0.03;P=0.04)。结论社区医疗团队对心身疾病的认知应对能力存在不足,全科医生精神心理培训效果体现在临床应对和临床认知模块。

[关键词]社区医疗;心身疾病;认知与应对

1对象与方法

1.1对象

本研究的调查对象为2018年上海市辖区内工作1年以上的社区医疗团队成员,职业包括西医全科医师、中医全科医师、公卫医师、精卫医师、护士及其他人员(临床专科、药剂、检验、收费、管理)。

1.2研究方法

1.2.1问卷设计与发放

通过咨询相关领域专家设计《社区医疗团队对心身疾病认知和应用能力的调查问卷》。调查内容包括一般资料(性别、年龄、执业范围、工作年限、教育程度、职称)与问卷主体。问卷主体有心身疾病的基本概念10题(心身疾病的定义、流行病学特征、发病机制理论),心身疾病的临床认知10题(常见心身疾病的发病特点与影响因素),心身疾病的临床应对14题(心身疾病的药物治疗、心理干预、预防、转诊、团队式服务),心身疾病培训(培训目标、培训内容)4题四个维度共38个条目,得分以数字等级评定,以“5,4,3,2,1”分别表示对题目内容知晓程度的“完全知道、大都知道、基本知道、略微知道、毫不知道”5个等级。通过随机抽取浦东新区辖区内现有47家社区卫生服务中心的12家作为现况调查对象,结合上海市公共卫生三年行动项目(社区全科医师心理技能培训)的杨浦区、徐汇区、奉贤区、崇明区4个区县的培训后对象进行培训效果评价,以“问卷星”电子问卷形式开展,被调查对象以手机作答。

1.2.2全科医生精神心理培训内容

培训由上海长征医院医学心理科和上海市疾控中心精神卫生分中心牵头,精神科医师与医学心理学教授担纲。培训内容包括四个模块:社区精神心理的宏观视角(主要包括精神卫生法、精神卫生资源配置概论、社区心理健康管理);精神疾病基本知识(主要包括社区常见六种重性精神障碍诊治、社区重性精神障碍患者规范管理、精神疾病患者筛查及工具);社区常见心身疾病(临床常见心身疾病及干预、慢性病患者常见心理问题及干预、实用心理量表使用与解读、心理咨询与治疗的常用技术与演示、团体治疗理论及实践、艺术治疗理论及实践);全科医生自我完善与知识拓展(社区心理危机干预、压力管理理论及体验、医患沟通理论及巴林特小组体验、名师讲坛)。全程培训时间为10天,每天上课6小时。

1.2.3信度和效度测量方法

信度分析主要采用测量内在一致信度的克朗巴赫α系数法;效度分析主要采用Spearman相关系数进行分析,应用KMO统计量和Bartlett球形检验进行适用性检验,采用探索性因子分析和证实性因子分析评价其结构效度。

1.3统计学方法

使用Excel2013进行数据录入,SPSS22.0软件进行数据分析。为便于理解和比较,本研究对所有得分进行标化,标化得分=(模块)实际得分/(模块)总分∗100。计量资料经正态性检验符合正态分布,采用单因素方差分析进行比较;计数资料构成比的比较采用Pearsonχ2检验。采用直线回归模型对影响因素进行分析,估计值β及其95%可信区间(Confidenceinterval,CI)是研究对象与参照相比的比例,检验水准α=0.05。

2结果

2.1问卷信效度评价

《社区医疗团队对心身疾病的知晓与应用调查问卷》的Cronbach􀆳sα系数为0.960,内部一致性良好,问卷信度较好。问卷结构效度的因子分析结果显示KMO值为0.956,Bartlett球形度检验χ2值为16751.9(P<0.001),适合进行因子分析。以特征值=1为抽取因素标准,抽取8个公共因子,8个公共因子累计方差贡献率为71.30%,每个条目在公共因子上的负荷值均大于0.6,问卷结构效度良好。

2.2一般资料情况

本研究纳入的375名现况调查对象与71名参加培训对象,在性别、年龄段、工作年限、教育程度和职称方面的构成差异无统计学意义。现况调查对象的执业范围为:西医全科医师154人(41.07%),中医全科医师49人(13.07%),公共卫生医师64人(17.07%),精防医师5人(1.33%),护士66人(17.60),其他人员37人(9.87%);培训后对象的执业范围为:西医全科医师49人(69.01%),中医全科医师6人(8.45%),公共卫生医师5人(7.04%),精防医师5人(7.04%),护士1人(1.41%),其他人员4人(5.63%),两者执业范围的构成比差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.3现况调查总得分情况

本研究对上海市浦东新区12家社区卫生服务中心的375名社区医疗团队成员进行心身疾病知晓与应对情况的现况调查分析。结果显示总得分为71.23±15.31分(满分100分),得分在性别、年龄段、工作年限、教育程度和和职称的不同分组之间的差异无统计学意义;但不同的执业范围对应的得分不完全一样(P<0.01),精卫医师得分最高(79.79±11.04)分,其余依次是公共卫生医师(75.23±14.65)分,西医全科医师(73.92±14.47)分,中医全科医师(68.94±14.50)分,护士(67.26±14.55)分和其他(62.12±17.44)分。

2.4现况调查各模块得分比较

对本次调查问卷的内容进行分类分析,将问题类型按照内容分为4个模块,并对每一个模块进行标化得分分析比较发现,四个模块的得分不完全一致(P<0.01),其中基本概念得分最高,为76.07±15.64分,其他依次为临床应对(70.21±16.05)分,临床认知(69.67±17.93)分和培训内容(66.61±18.77)分。

2.5培训效果评价方差分析

对现况调查对象和培训后对象就总分及四个模块得分分别进行方差分析,结果显示,培训后对象的总分(75.52±13.51)分高于现况调查对象(71.23±15.31)分,差异有统计学意义(P=0.03);培训后对象的临床认知得分(74.64±16.38)分和临床应对得分(74.43±14.10)分分别高于现况调查对象的临床认知得分(69.66±17.93)分和临床应对得分(70.21±16.05)分,差异有统计学意义(P=0.03;P=0.04)。

3讨论

3.1现况调查中的执业差异

现况调查中,375名社区全科团队成员对心身疾病知晓与应对情况得分,从高到低依次为精卫医师(79.79±11.04)分>公共卫生医师(75.23±14.65)分>西医全科医师(73.92±14.47)分>中医全科医师(68.94±14.50)分>护士(67.26±14.55)分(P<0.01),反映出当前不同执业范围的心身疾病认知诊疗水平。社区医疗的精神卫生属于公共卫生管理的条线工作,通常由1名精卫医师专项管理,专业性强且对口;西医全科医师与中医全科医师的教育背景差异较大,中医在理念上尽管有“形神理论”作指导[6],但缺乏现代心理学技术能力作支撑;社区护士的护理工作职责更多体现在规范性操作上,心身疾病认知水平相对匮乏。国务院2011年颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)指出:精神卫生服务除由精神科专科医师提供外,全科医师理应参与其中,但前提是全科医师培训后具备相应的精神卫生服务能力[7]。故而在政策导向的基础上,通过针对社区医疗团队中的职业特点分类培训,以提高心身疾病诊疗能力,是具有重要意义的。国家大力发展中医药事业,《关于印发中医诊所基本标准和中医(综合)诊所基本标准的通知》(国卫医发〔2017〕55号)为中医师开设诊所打开方便之门,精神心理服务亦可依托诊所进行,所以中医师的心身技能较低是一个值得高度关注的问题。

3.2调查问卷四个模块的得分差异

现况调查各模块比较,从高到低依次为基本概念(76.07±15.64)分>临床应对(70.21±16.05)分>临床认知(69.67±17.93)分>培训内容(66.61±18.77)分(P<0.01),反映出当前知识结构以基本概念模块为最高,临床应对模块尽管高于临床认知模块,但分值上差异很小。在我国,由于全科医生面临的就诊压力巨大,没有充足的时间去了解患者的心理社会问题,同时相应的培训和继续教育较少,以及主观上忽视心理社会因素,导致全科医师心身疾病知识水平低下,缺乏运用心身疾病诊疗技术去逐一甄别应对不同病情的能力。工作环境、工作条件、工作能力均不够成熟。实际上,以生物-心理-社会医学模式为指引,做好“健康守门人”的心身疾病诊疗能力的继续教育培训,在初级诊疗、慢性病持续管理、家庭管理、转诊等工作环节上熟练运用心身医学知识,对于加强初级医疗保健管理,加强医患沟通,合理利用医疗资源,减少浪费支出等方面都是有价值的,这需要通过提高全科医师的数量和质量来解决。

3.3培训效果评价

通过总分及四个模块得分比较,已培训对象总分(75.52±13.51)分高于未培训(71.23±15.31)分(P=0.03);已培训对象临床认知得分(74.64±16.38)分和临床应对得分(74.43±14.10)分分别高于未培训对象的临床认知得分(69.66±17.93)分和临床应对得分(70.21±16.05)分(P=0.03;P=0.04),提示培训整体效果为有效,在临床认知与应对部分提升效果明确。例如本问卷临床应对模块中,“问题1:心身疾病的治疗包括药物治疗与心理治疗”、“问题14:心身疾病可以联合精防医生、公卫医生、护士、社工进行团队式服务”两题,在未培训对象与培训后对象得分比较,存在明显差异性(题1P=0.04,题14P=0.02),既指出未培训对象知识存在不足的模块,又说明培训后对心身疾病从局部到整体观的认识都有了明确提升。通过本次研究,明确全科医师心理相关培训的有效性,为今后进一步开展对社区医疗团队的心身医学知识培训提供依据与基础。既可为精细化设计培训内容提供参考;又提示培训应侧重于加强临床应对和临床认知,具有较明确的价值和意义,此次培训的模式值得推广。而在继续教育和培训工作之余,国家政策扶持、中西医结合互补、拓宽关联学科视野等也是提升社区医疗团队心身疾病诊疗能力的重要手段。

【参考文献】

[1]钱铭怡,严俊,肖泽萍,等.德国的心理治疗培训和管理[J].中国心理卫生杂志,2010,24(2):81-85,96.

[2]刘晓云,胡嘉滢,吴爱勤,等.心身相关障碍的分类与处置[J].实用老年医学,2017,31(10):903-905.

[3]徐国平,牛丽娟,王家骥.对中国全科医师规范化培训基地和培训大纲的研究和建议[J].中国全科医学,2014,17(19):2171-2178.

作者：杨燕青 刘欢 赵虹 朱斌 梁晶晶 柏涌海 单位：海军军医大学附属长征医院预防保健科 上海市浦东新区浦兴社区卫生服务中心中医科 上海市嘉定区精神卫生中心培训教育科济南军区政治部门诊部