医疗资源分配正义原则适用问题分析

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【摘要】罗尔斯在《正义论》中提到的正义原则可以概括为关注公民政治权利的平等自由原则和关注社会和经济利益的差别原则、机会的公正平等原则，这两大原则集中反映了一种对最少受惠者的偏爱。医疗资源的分配内容在一定程度上属于罗尔斯认为的社会基本结构的正义问题。罗尔斯的正义二原则为我们审视当下的医疗资源分配状况提供了一个可资借鉴的正义标准。

【关键词】罗尔斯；医疗资源分配；正义原则；平等公正

医疗资源作为一种最重要的公共资源之一，其分配的状况是否正义在任何国家中都是关注的重点。如果合理的分配医疗资源，如何制定符合正义公平要求的相关政策，这不是短期内就可以解决的问题，但通过罗尔斯的《正义论》中所阐述的观点，我们可以从正义观的角度出发，尝试从理论上对当前我国医疗资源分配正义问题进行分析。

一、当前我国医疗资源分配现状

截至到2019年，全国三级医院1192个（三甲医院722个），二级医院6780个，一级医院4989个。以北京、广东和江浙沪为例，三地的三甲医院占全国三甲医院的22%，东部发达地区的三甲医院占了全国总数近5成。这反应出我国目前医疗资源分配上有着严重的不均衡现象。医疗资源分配上的严重不均衡，不仅体现在我国中西部看病难的大难题，同时也体现在我国农村看病要比城市难。国家在中西部医疗和农村医疗补贴上的投入上不可谓不大，但在医疗资源分配严重不均衡面前也就显得是杯水车薪了。由专门数据统计显示，在我国，农村与城市之间在医疗资源和医疗技术层面都存在着巨大差异。因为医疗资源分配不均，导致众多农村患者到城市就医，欠发达地区居民前往发达地区就医，因为收入与医疗支出不匹配，这中间隐藏着巨大的贫富差距和社会矛盾。

二、正义原则的内容

罗尔斯的正义原则认为，正义对一个国家的基本制度和社会文化方面起到很重要的作用，他提出的两个正义原则将该理论进行细化，对整个社会来说，两个正义原则可以涵盖社会生活中的政治、经济和文化等方方面面，虽然具体到每个原则其所指向的方面是不同的，但大方向上是促进社会全面发展的角度，从具体内涵上看，第一原则是强调平衡，侧重公民的政治权利和自由如选举权被选举权、人身自由、宗教自由等，而第二原则更侧重社会的经济利益发展，用以平衡贫富差距和社会财富收支水平，调整经济制度和分配制度。

（一）平等的自由原则罗尔斯强调的是公民的基本自由，承继西方天赋人权的思想，罗尔斯的平等自由原则也是强调这些基本的自由，尤其是涉及到诸如言论、出版、集会、结社、游行示威等，其理论强调公民的自由权利应该得到充分的尊重，所以作为国家层面在分配权利的时候必须满足平等自由原则，要求毫无差别、绝对公平，这种意义上的平等是最为广泛和真实的。因此罗尔斯的第一正义原则强调的平等自由必须是广泛的、真实的，这要求国家在制定相关规范和制度方面必须全面考虑社会中的所有群体，考虑到其行使权利的方式、途径和规则，这种完全平等在现在看来可能有些不现实，但事实上这种理论在实际中得到一定的尝试，比如最初的社会主义构想，但实践中该项原则的实践仍需要一定时间。与此同时，我们还是不能否认罗尔斯的第一原则是有积极意义的，从某种层面上讲，人生而平等，但因为国家秩序导致社会必然形成一定的阶级或者等级，虽然这在现实中无可避免，但在一定程度上，必须承认，作为现代化民主法治国家，几乎绝大多数国家均在国家宪法或法律中讲公民基本权利自由进行了规定，从国家制度层面肯定了这项原则。该原则不能被狭隘的理解为只是强调公平自由，更多的是希望作为公民的基本权利和自用可以通过制度层面予以保证，赋予每个公民基本权利。

（二）第二正义原则罗尔斯的第二正义原则相比第一正一原则更关注的是社会层面而非个人层面，这项原则主要包含“差别原则”和“机会公平平等原则”，这两个原则相互依存、相互配合，共同构成调节经济利益分配层面的重要原则，其中差别原则和机会公平平等原则实际是互为补充的关系，单独强调任何单一方面不足以构建整个第二原则体系，当然再具体划分到每个原则时，二者也具有一定的先后顺序，就如第一正义原则有时应优先于第二正义原则一样，机会平等原则有时也必须优于差别原则，才能真正发挥第二正义原则的作用，体现其中内涵。罗尔斯的差别原则针对社会层面经济分配不平衡如贫富差距过大等问题，提出了概念性的思路，差别原则不是过分强调平均主义，也不是关注所有人的利益，更多的是强调是调整社会整体层面上的矛盾，强调在大的层面上的平等，尤其重点关注社会弱势群体和阶层，希望通过制度层面的架构和安排关注这些人的平等利益，从大体社会层面如果社会中弱势群体的利益得到关注，必然会缩小贫富差距，因此该项理论结合到具体实践中最重要的应用就是设计相应制度，对不利阶层进行关注和优待，此种关注不是不公平，恰巧是实现真正公平的必然要求。并且，此时的第二原则不仅仅强调平等，在平等中要体现一定的效率原则，这种效率原则与平等原则的结合集中体现为差别原则，也形成了差别原则的深刻内涵，因为不强调效率的公平并未是真正的公平，毕竟在资源配置和利益分配的层面不得不对涉及的其他相关方面进行考虑，也就是强调在涉及关注制度如优待不利阶层时，不可因平等而过分侵占其他阶层的利益，作为具有优势地位的有利阶层在争取具体利益时因为制度架构的设定不得不考虑对不利阶层的帮助，此时的分配不单单是单方面的关注，而是调动所有有利资源结合效率原则对整体进行统筹，充分发挥差别原则的制度优势。同时，差别原则和机会平等原则结合起来形成整个社会互利互惠体系，在整体制度的框架内，所有人都是基于自由选择而行动，基于这种理念形成的无差别，而并非强制形成。这种兼顾每个群体利益的制度考虑要求在具体资源和利益分配时形成统一的合作共赢观念，从而促进社会的发展。以此基础上，在利益分配时任何群体都得到了应有的利益，也不会因为不公平而陷入矛盾之中，所有的付出得到应有的回报，也就真正实现了罗尔斯认为的平等。

三、正义原则在我国医疗资源分配过程中适用的可行性

通过分析数据可以看出，北京、上海、广东等地区的医疗资源相对较集中，有关医疗资源的分配方案明显向这些地区倾斜，这些地区在经济发展水平上的发达程度决定了当地医疗水平的发达程度，同时在当地的人们不可能处于医疗资源分配的不利地位。在此处我们将北京上海等地区医疗技术发达水平与其他省份的差异视为社会偶然条件的差异，将其看作是一种自然禀赋的任意分布，并且承认这种差异的正当性。显而易见的是这种资源分配的差异实际上并不公平，不同地区的就医机会不平等。我们可以将该理论在以下几个方面进行尝试，比如财政政策改革，明确财政支出对医疗资源分配的重要性，适当规划中央与地方政府问对医疗卫生的职务范围，创建政府引领市场参加的医疗卫生财务政策；再比如充分调动人力资源，尽可能的发挥公立医院优势，充分实现利用与共享资源。增强对欠发达地区的人力资源扶持，不断壮大二三线城市专业医疗队伍，促进和鼓励优质医疗专业人员向农村提供人力支持和技术指导，提高对农村卫生工作人员的薪资待遇，改善工作环境，尽可能吸引人才。而就罗尔斯的正义理论，在看到不平等的时候为了尽量平衡不平等个体之间的矛盾，应该想尽办法进行协调。我国相关机关也确实在为此努力，在医院的评定、医疗资源的分配以及就医限制放宽等方面作出了相应的调整，但是结合实际情况来看，仍有较大的可提升空间。

四、结语

罗尔斯的正义观以及其正义原则的内容为我们审视医疗资源分配过程中的正义问题提供了有益思考，相关学者在不断深化研究的过程中定会完善现有分配，在政策上得到有利启发。毕竟医疗资源的分配正义问题关涉到社会基本结构的重要方面，医疗资源事关人们生命健康问题，分配不公必然引起人们对社会结构正义性的质疑，会影响到社会的稳定，因此相关政策还有待进一步完善，而罗尔斯的正义观恰好给我们相应的启发，值得深入研究学习。

参考文献：

［1］罗尔斯，著，何怀宏，何包钢，廖申白，译．《正义论（修订版）》［M］．北京：中国社会科学出版社，2011．

［2］姚建宗．当代中国法律移植的反思和实用主义法律移植观的兴起［J］．甘肃政法学院学报，2015（2）：12-23．

［3］何怀宏，著．正义理论导引［M］．北京：北京师范大学出版社，2015．

作者：王彤 单位：中国社会科学院大学