谈医疗付费制度国际比较与借鉴
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摘要：通过比较国际上应用较广的按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付费、按诊断相关组付费五种医疗付费制度，本文结合我国医疗现状建议采用以按病种付费为主的混合医疗保险付费制度。
一、引言
随着人类卫生事业的进步与发展，世界各国的医疗费用快速上涨，医疗费用的支付制度对国家至关重要，医疗费用控制成为卫生事业发展的重中之重。医疗费用支付方式是指医疗机构在提供医疗服务过程中消耗的资源得到医疗服务的付费方予以补偿的一种方式。医疗卫生费用支付方式是世界各国卫生事业所关心的，也是卫生改革与发展的重要问题，医疗费用支付方式的改革推动着国家卫生体制的改革。国际上各种医疗付费制度各有利弊，适合一个国家的付费制度才是最妥当的，研究通过比较世界各国的较普遍的医疗保险支付方式，并结合各种支付方式的优点缺点对我国的借鉴和启示进行总结。
二、医疗付费制度的国际比较
1.按服务项目付费按服务项目付费是根据医疗机构提供医疗服务项目的多少进行付费的支付方式，是目前国际上使用最广泛的一种事后付费方式。按服务项目付费中，每项服务有一定的价格，参保对接受的医疗服务项目逐一付费，医保机构向依据比例支付。目前英国有很多预防保健服务是依据服务项目支付的，美国自1983年开始采取按服务项目付费，但随后由于难以控制医疗费用的上涨，而进行了调整。加拿大的部分医疗实行按服务项目付费，患者支付极少的费用。德国、法国等国家在门诊费用中采用按项目付费。
2.按服务单元付费按服务单元付费是根据住院床日费用的标准和门诊医疗服务费用标准作为依据付费。按服务单元付费中每个单元的预算标准是预付制的，作为结算依据的累计服务单元量是后付制的，所以说按服务单元付费，是预付制和后付制结合的支付方式。西欧一些国家使用按服务单元付费较多，但是不同国家的付费的标准和计算的方法却不相同。我国的镇江市也曾使用过按服务单元付费。支付方依据历史数据，结合医疗价格，制定出每门诊人次费用、每住院床日的费用和平均住院日作为定额结算的标准，并作为支付的依据。3.按人头付费按人头付费是保险机构根据人数支付固定费用给医院，医院向被保险人提供医疗服务。采用按人头付费的有英国、丹麦、荷兰等国家。英国的全科医师服务是按人头付费，美国是由按服务付费逐渐转变为按人头付费。加拿大在按项目付费的基础上，设定服务量和支付上限，逐步引入按人头付费。意大利1980年后，保险人的医疗费用全部实行按人头付费。泰国2002年实现全民健康保险，门诊服务按人头付费和住院服务按疾病相关群组预付制DRGs付费。
4.总额预付制总额预付制是由医疗保险机构、医疗机构和政府部门共同协商确定在一个时期内的医疗费用总额预算。医疗保险机构支付医疗费用时，依据预算进行支付。医院对患者治疗时，自主使用预算经费。测算医疗预算大致有两种方法：一是以德国、英国和加拿大为代表的国家，基于既往的实际费用进行测算；二是法国和荷兰为代表的国家，基于成本的总额进行测算。我国实行的总额预付制，主要是由地方政府给出的定额资金进行测算，不同的地方政府制定的总额预算方法也不相同。总额预付制是德国医疗费用的主要支付方式，德国门急诊是总额预算下按项目付费制，超预算部分不予支付，住院是总额预算下按平均床日付费制，超预算的75%由医疗保险基金承担，25%由医院承担。法国则实行总量控制，层层承包的总额预算制度。
5.按诊断相关组付费方式按诊断相关组付费方式是将疾病依据按诊断分为若干组，每个组依据疾病的情况细分，不同级别的病组制定不同的价格，患者或者医疗保险机构依据病组价格向医疗机构支付费用。20世纪80年代以来，许多发达国家陆续参考美国的DRGs模式建立病例组合系统，2004年德国的住院开展以DRGs为基础的付费，取消既往的按日发生均费补偿制度，试点以后缩减了平均住院日，降低了医疗费用，到2007年德国全面实施按病组付费。韩国1997年以医疗机构自愿参与的方式，对部分疾病作DRGs分类并试点付费，特定疾病的医疗成本、住院时间明显下降。
三、各国医疗付费制度对我国的启示
我国的医疗保险体制改革时间短，对各种医疗保险付费制度处于探索和试点阶段，国际上较多的医疗保险付费制度各有利弊，总结和归纳国际上常用的医疗保险付费制度为我国医疗保险改革提供参考依据。按服务项目付费的操作方法、操作程序简便，医院的收入与工作量相关，医院人员具有积极性，工作效率和医疗生产率较高。但是，按服务项目付费是在就医完成后按实际费用补偿，控制费用效果不好，非常容易发生过度医疗的情况，容易诱导和刺激医疗消费。按服务单元付费具有一定的控费作用，能够鼓励医生降低每住院床日和每门诊人次的成本。不足的是，按服务单元付费会促使医院诱导病人增加医疗需求；可能分解服务人次、延长住院时间；可能拒收危重病人和降低服务水平。按人头付费医院降低医疗成本动机强烈，避免提供更昂贵的服务，有利于鼓励医务人员低费用多服务；不会出现过度医疗，利于病人健康。但是，医院会为了节省费用而减少必要的医疗服务，放弃高成本的治疗，会降低医疗质量，会推诿重症病人，甚至拒绝重症患者，而且行政管理成本相对较高。总额预付制的控费作用明显，并且会促使医院降低成本，提高医疗质量和行政效率。但是制定预算总额是非常困难的，一定预算的约束，容易造成医疗服务数量减少、服务质量的下降，从而限制医疗技术的进步。按诊断相关组付费能够全面、有效地控制疾病诊治成本以及费用的不合理上涨，有利于减轻医保负担，提高医院经济效益，能够促进疾病诊疗的规范化，提高服务质量，限制高尖设备的过分使用，也可以作为评价医院的客观标准。但是，不足的是医院会为减少实际住院日，而增加门诊服务，当诊断的界限不明确时，医院会高靠诊断，将诊断向高费用的病组靠近，也可能出现患者先出院调养后再住院的情况，从而增加住院次数。该制度需要测算各种疾病的费用，要建立完善的信息系统，管理成本高，建立完善的临床诊疗规范的难，也会限制耗费资源大的新诊断、新方法和新项目的发展，阻碍技术进步。国际上各种医保支付方式看来，各个国家都在不断改革，寻找适合本国的医保支付方式，各国的实践证明，按服务项目付费会导致医疗费用地过快增长，按人头付费、按总额预算付费、按病种付费能够一定程度上控制医疗费用地过快增长，也使得医保支付方式更加合理。在医保体制较为完善的国家，DRGs付费制度能够较为有效地控制医疗费用。各种支付方式对医疗保险的支付机构、医疗机构和患者都有不同的经济作用，各种支付方式均有利弊，利用有利的影响，克服负面的效应。混合支付方式是我医保付费过程中的一个较佳选择，后付制的医保付费方式有太多的不足，综合国际上的医保付费制度在各个国家的实践看，预付制优于后付制。混合的付费方式能够在一定程度上弥补单一付费方式的缺陷与不足。单一的医保付费方式难以满足医疗保险、医疗机构和患者三方的利益共赢，我国的医保支付方式在参考国际上有效控费的发达国家的支付方式，使用以DRGs为主的付费方式，结合地区特点，辅之其他的付费方式，尽量在做到控制医疗费用的同时，规范医疗制度和管理，控制好医疗资源的合理使用。
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作者：罗明薇 谢世伟 王天艳 成卓 单位：攀枝花市中心医院
