新农合医疗保障评价体系的建构

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新型农村合作医疗评价指标体系研究

从文献的数量、观点的整理等方面来看，国内对于新型农村合作医疗评价指标体系的研究非常活跃，研究成果也是异彩纷呈，很难作出详尽的概括，这里只能对主要的观点进行梳理和总结，其中包括：霍振国、张晓、刘蓉等（2008）提出引入平衡计分卡法（theBalancedScorecard，BSC）对新型农村合作医疗运行运行效果进行系统的评价。综合使用频度统计法、理论分析法和专家意见法筛选出财务指标、客户指标、内部运行（管理）业务指标和学习与成长指标4个二级级指标，参合者门受益率、满意度、参合率、知晓率等31个三级指标，构建了新型农村合作医疗综合运行效果评价体系。并采用层次分析法（AnalyticHierarchyProcess，AHP）确定各层指标的权重。杜进林、李颖琰、王禄生（2006）运用层次分析法和改进的德尔菲法构建了新型农村合作医疗综合评价指标体系，归纳为结构、过程、结果3个二级指标；政府支持、规章制度、医疗服务能力、需方、基金筹集、基金运行、管理监督、医疗服务、受益程度、满意度、卫生服务利用和抗疾病经济风险12个三级指标以及39个四级指标，并确定评价指标权重。汪时东、叶宜德、汪和平（2005）归纳总结了新型农村合作医疗的实用评价指标，包括条件评价（可行性评价）和实施效果评价。其中，条件评价包括政策保证与组织落实、管理与监督、基金筹集与安全、群众参与、定点医疗服务机构的管理5个方面31个指标；实施效果评价包括受益面与疾病风险分摊效果、享受卫生服务数量与质量、医疗费用控制、农村卫生资源使用效率、供需双方满意度、基金管理与安全等共6个方面25个指标。王晓锋、黄兴黎、杨铨（2004）建立了云南省新型农村合作医疗评价指标体系，指标体系包括可行性评价和效果评价两个部分。可行性评价包括政府责任、资金筹集、群众参与、乡村卫生组织、实施方案及制度、管理和监督六项指标；效果评价包括受益面与抗大病风险、提供服务的数量与质量、医疗费用、乡村卫生资源使用效率、供需双方的满意度五项指标。

国外医疗保障评价研究综述

国外对于医疗保障制度的评价研究从理念和方法上皆有可供借鉴的独到之处。首先，关键指标评价和指标体系综合评价是国际上较为常用的对医疗制度或卫生系统运行效果的评价方法。世界卫生组织Arhin－Tenkorang（2001）认为，医疗保险计划的根本目标是“为医疗服务调动额外资源和为被保险人提供经济保护”，并创新地提出了评价医疗保险计划的指标，包括“资金筹集能力”和“经济保护效果”两方面内容。其中，资金筹集能力包含参保费用、参保者的医疗成本、外部补贴水平和规模经济4个指标；经济效果保护包含参保者的资产组合、保险区域内参保者与非参保者医疗服务使用比、成本恢复比率、风险池的大小4个指标。美国TheWeiHu教授（2002）认为，医疗保险评价核心因素是：可及性、费用和质量，其中可及性包括医疗保险公平性和医疗服务利用情况评价；费用评价包括医疗效率和医疗费用控制评价内容；质量评价包括健康结果产出和患者满意度内容评价。Banta，H．D．，andB．R．Luce．提出的卫生技术评估法（HealthTechnologyAssessment，HTA）是目前在国际上已经得到普遍承认和广泛应用的评价方法。它通过对卫生技术的功效、安全性、成本一效果／成本一效益以及社会影响（伦理、道德、法律等）做出的系统评价，为有关卫生技术的决策和政策制订提供信息。美国经济研究委员会Re－naEichlerandElizabethLewis提供的评价方法包括框架、调查问卷及电子数据表。框架包括了与医疗保险紧密相关的内容，可供评价方选择；其次，调查问卷可帮助用户检查评价所必须包含的重要因素，而电子数据表可帮助自动完成计算。除了研究理念上的创新以外，在实践操作上更有许多值得深入学习的地方。英国是典型的福利型国家，实行的是面向全体国民的医疗保障制度，也称国家卫生服务制度（NationalHealthService，HNS）。2000年制定的对该制度的运行效果评价指标体系，共分社会健康状况改善、可及性的公平、适宜卫生服务的有效提供、效率、病人和家属国民卫生保健服务的体验、医疗服务的健康结果6方面内容和包括健康改善、效率、期望寿命（男性）、期望寿命（女性）、住院日、癌症死亡人数、普通药处方（使用）数目、循环系统疾病死亡人数等在内的51项指标。这一评价指标体系中包含有一些特殊疾病指标，如中风病人入院治疗后出院人数、结肠癌存活人数、髋骨骨折患者入院治疗后出院人数、乳腺癌患者存活人数、肺癌生存人数等，而缺少筹资情况、卫生资源配置以及参保情况等内容。这跟英国的全民医疗保障制度的性质有直接关联。它不仅覆盖了全体国民并且资金来源是以国家税收为主，由国家提供免费的健康保健服务。因此，英国医疗保障制度评价的重点在于“改善卫生不平等，追求公平服务可及性”。美国的医疗保障是以市场为主导的商业医疗保险模式。这种模式下的医疗服务质量较高但公平性较差。美国医疗保险制度运行效果的评价主要侧重于效率评价和服务质量的评价。国家医疗保险质量认证委员会（NCQA）是专门负责评价医疗保险计划质量的组织。2006年美国的卫生质量评估框架包括有效性、安全性、及时性和病人中心性4个维度，共计201个指标，其中核心指标有42个。

评价指标体系的建立

1．评价指标的选取。在对已有研究成果的综述分析之后，本文拟创新设计一套可操作性更强且科学的新型农村合作医疗制度运行效果评估指标体系。用于评价的指标除了上述文献复习的总结提炼以外，还对比分析了国家卫生部统计指标和部分省份的考核指标。已有的研究成果经过了科学验证和实证的检验，具有较高的可信度，可从中选取适合的用以借鉴。官方的统计数据和考察指标则是多年来用于对比分析的可靠信息，科学性较强，代表性较高。除了文献综述中提到的指标体系，下面列举出了一些目前国内比较具有代表性的指标体系和关键性指标，以此作为本文研究中所选指标的来源。国家卫生部建立了专门的新型农村合作医疗信息网站，以便实现新型农村合作医疗制度的信息化管理，各地也建立了相应的省级合作医疗信息网。统计的主要信息包括农村卫生人员和卫生设施等基础性资源情况，如每千参合人口卫生技术人员数和医疗机构床位数，各地区卫生技术人员数和医疗机构床位数等；新型农村合作医疗参合情况；各地区筹资情况；个人医疗费用占农民人均收入的和农民人均消费的比例；新型农村合作医疗受益情况和各地区新型农村合作医疗补偿情况等等。山东省卫生部门制定了新型农村合作医疗考核评价指标体系：包括参合率、贫困人口参合率、参合农民人均筹资额、参合农民满意率、农民知晓率、县级资金到位率、年度基金使用率、基金分配率、门诊和住院人次增加率、次均门诊和住院费用增长率、基本药物目录药品使用率、定点镇卫生院费用补偿构成比、基金平均补偿比、总体受益率、年度补偿总额增长率、人均管理经费、新农合信息化管理率、合管办机构建设合格率18项考核指标。经对比分析可以看出，无论官方的统计指标还是专家学者建立的指标体系，参合率、受益率、基金筹资和补偿情况都是评价新型农村合作医疗的主要指标。因此，在本文的评价研究中，这四个方面也必不可少。作为评价制度运行效果的指标而言，定性的指标主观性较强，容易受到人为因素的影响不可避免地造成偏差，且在全国范围内进行主观性指标的调研，必然动用大量的人力物力财力，有违评价的初衷。所以，本研究所选的指标皆为定量指标，以期达到尽可能客观和准确的评价结果。另外，基础性卫生资源是影响卫生服务效果的基本因素，卫生资源的状况直接关系到医疗服务的质量和接受医疗服务人群的费用负担，所以，也要列入必选的评价指标之中。新型农村合作医疗建立的目的是为了缓解农民“因病致贫、因病返贫”的情况，实施新型农村合作医疗制度后，是否真正减轻了参合农民看病的经济压力，是评价运行效果的重要内容。最后，这一指标体系设计的目的是为了评价全国各省市自治区的新型农村合作医疗制度的运行效果，鉴于样本个数有限，评价指标的数量也不宜过多。

2．指标体系的构建。根据上述的指标筛选过程，本文确定了9项指标作为全国新型农村合作医疗运行效果的评价指标。具体如表1所示。基金筹资是新制度能否顺利运转的基本保证。筹资率是实际筹资总额与应筹总额的比率，该项指标反映的是各级政府财政补助和农民个人缴费的到位情况。人均筹资标准则可用于不同地区之间人均筹资水平的比较。每千参合者病床数和每千参合者卫生技术人员数两项指标，考察的是新型农村合作医疗制度运行的基础环境。每千参合者病床数是定点机构床位数与参合总人数的千分比；每千参合者卫生技术人员数是定点机构卫生技术人员数与参合总人数的千分比。参合者年人均自付住院费用占农民人均消费的比例是从参合者的角度考察的费用负担的问题。新型农村合作医疗的参合率，即实际参合人数与应参合人数的比率，它反映是新型农村合作医疗制度的覆盖程度。参合者门诊实际补偿比、参合者住院实际补偿比和受益率考察的是参合农民的受益情况。费用补偿是新型农村合作医疗的重要环节。门诊实际补偿比是参合者门诊费用实际补偿总额与参合者实际发生门诊费用总额的比率；住院实际补偿是参合者住院费用实际补偿总额与参合者实际发生住院费用总额比率；受益率是总受益人数与参合总人数的比率。

结语

新型农村合作医疗是一项复杂的系统工程，也是一项拥有巨大发展潜力的制度，建立全国统一的科学合理的制度评价机制是重中之重的研究任务。本文设计的评价指标体系如何进行数据采集、实证分析等工作，其可操作性的问题还有待于实践的进一步检验。（本文作者：张慧琳 单位：山东省工会管理干部学院）