住院实际补偿合作医疗论文

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1资料来源与方法

1．1资料来源

按照地理位置和经济发展水平的不同，采用典型抽样的方法，抽取A市、B市及C市3市进行专题调研。A市位于内蒙古西部，B市位于内蒙古中部，C市位于内蒙古东部。根据内蒙古发展研究中心制定的《2013年内蒙古各盟市主要经济指标对比分析》中内蒙古各地区的生产总值，由高到低分别为B市、C市和A市［3］。分别在3市的新农合办公室收集了2009－2012年3个市的新农合补偿方案和新农合报表以及2009－2012年3个市所有28个参合旗县(市、区)的新农合报表。具体数据包括:2009－2012年3个市以及28个旗县(市、区)的新农合资金筹集和使用情况统计、参合农民受益情况统计以及参合农民选择医疗机构分布情况统计。数据录入使用Access2007，数据分析使用Eviews6．0。

1．2数据分析方法

1．2．1描述分析。描述性分析3个市2012年新农合的补偿方案、参合人数、筹资水平、基金总额、次均住院费用、次均住院补偿费用和住院实际补偿比。

1．2．2多元线性回归分析。住院实际补偿比是指某地参合人口住院补偿总额占同期参合人口住院医药费总额的比例。一些学者实证研究发现影响住院实际补偿比的因素有很多，如筹资基金总额、参合率、人均筹资标准、住院率、名义补偿比、基金使用率、补偿方案设计、次均住院费用、参合患者就诊医院级别等。参考以往研究的变量选取标准并结合现有数据的可得性，选取住院实际补偿比为因变量，参合率、次均住院费用和资金筹集总额、基金使用率、参合患者就诊流向(县外级医疗机构住院比例和乡镇级医疗机构住院比例)为自变量进行研究。

①参合率是一项衡量新农合覆盖面的指标，在一定程度上也反映着广大农民对于这项制度的认同和接受程度。参合农民对新农合制度的认同和接受程度高，便会积极了解新农合的报销制度，避免一些不在报销范围内的服务发生，从而提高了住院实际补偿比。

②次均住院费用高，相应的实际住院补偿比低，因为高额住院费往往伴随着患者使用和接受不在新农合报销范围内的药品和大型仪器设备的检查。

③筹资基金总额高，其用于住院补偿的基金高，则住院实际补偿比高。

④基金使用率高，意味着用于门诊和住院的补偿基金提高，则住院实际补偿比高。

⑤参合患者就诊流向影响住院实际补偿比例，新农合补偿方案设计鼓励参合农民在一级或二级医疗机构接受住院治疗，并且享受较高的政策补偿比，参合患者就诊于一级或二级医疗机构的比例高，势必会使得实际补偿比提高。采用面板数据模型(PanelDataModel)，利用4年(2009－2012年)28个旗县区构成的面板数据分析变量之间的相互关系，与横截面数据模型或时间序列模型相比，面板数据模型可以同时反映研究对象在截面和时间两个方面的变化规律。由于面板数据的样本量大大增加，使得变量之间增加了多样性和减少了共线性。面板数据模型:AIRRit=β0+β1PRit+β2AHEit+β3TFRit+β4UFit+β5ARCLit+β6ARTLit+εiti=1，2，3，…，28t=1，2，3，4其中，i表示第i个横截面单元，t表示第t年，ε表示误差项。

2结果

2．1新农合补偿方案设计情况

2012年，A市开始执行统一的门诊统筹加住院统筹(含重大疾病)的补偿模式，乡、县、市、市外医疗机构补偿比例分别为85%、70%、60%、50%，起付线分别为100元、400元、1500元、2500元，封顶线为10万元。2010年，B市通过实施组织机制、筹资制度、补偿政策、基金管理、信息管理、监督管理“六统一”和实行市、旗县区两级风险共担机制，率先在内蒙古实施了新农合市级统筹。2012年，B市新农合政策内住院补偿比为:乡镇卫生院75%－85%，县级医院65%－75%，市级和市外医院55%－65%，住院补偿封顶线10万元。2012年，C市开始实施市级统筹模式，同时将商业保险引入到新农合经办工作中，其中住院费用实行分段、按比例补偿。新农合政策内住院补偿比为:乡镇卫生院60%－75%，县级医院70%－80%，市级和市外医院40%－70%，住院补偿封顶线6万元。上述3个市2012年均实施了新农合市级统筹，并且C市将商业保险引入了新农合。3个市的补偿方案均实行不同级别医疗机构不同补偿水平，越是基层的定点医疗机构补偿比例越高，具体补偿比例稍有不同。3个市的补偿方案均设置了起付线，越高级别的医疗机构起付线越高;同时还设置了封顶线，其中A市和B市为10万元，C市为6万元。

2．2新农合运行基本情况

3个市的筹资水平分别为300元、308元和290元，相差不大。3个市的参合率均在95%以上，最高达到99．02%。由于参合人口的不同，筹集基金总额相差较大，由高到低排列依次为C市、A市和B市。

2．3新农合住院实际补偿比情况

B市次均住院费用最高，C市次均住院费用最低，3个市的平均次均住院费用为5311．33元。次均住院补偿费用最高的是B市，最低的是C市，3个市的平均次均住院补偿费用为2511．79元。3个市的实际住院补偿比分别为44．52%、49．46%和47.71%，而国家卫生计生委《2012年新农合进展情况及2013年重点工作》显示2012年我国平均实际住院补偿比为55%，上述3市的实际住院补偿比与我国平均水平分别相差10．48%、5．54%和7．29%。2．4新农合住院实际补偿比影响因素分析首先，可以看到，常数项的t为2．6768，所以这个变量在显著性水平为5%时是统计显著的，这意味着当不考虑筹集资金总额、基金使用率和次均住院费用3个变量的影响时，住院实际补偿比可达到25．69%，这部分补偿比例主要来自补偿方案制定的政策补偿比。其次，多元回归方程中两个变量TFRit(筹集资金总额)和UFit(基金使用率)的t值分别为5．0132和3．7032，所以这两个变量在显著性水平为5%时是统计显著的，意味着筹集资金总额和基金使用率对住院实际补偿比的影响具有统计学意义。TFRit和UFit两个变量的符号均为正，这意味着保持其他因素不变，提高筹集资金总额或基金使用率，住院实际补偿比呈上升趋势。多元回归方程中变量AHEit(次均住院费用)的t值为－1．8005，所以这个变量在显著性水平为10%时是统计显著的，这意味着次均住院费用对住院实际补偿比的影响有统计学意义。AHEit变量的符号为负，意味着保持其他因素不变，降低次均住院费用，住院实际补偿比呈上升趋势。以上所得结果与之前理论分析的结果相一致。由多元线性回归分析可以发现，ARCLit(县外级医疗机构住院比例)和ARTLit(乡镇级医疗机构住院比例)两个变量的t值分别为0．1528和－0．5882，所以这两个变量在显著性水平为10%时都不是统计显著的，意味着参合患者就诊流向对于住院实际补偿比并没有影响，这与理论分析的结果不一致。产生这一结果的原因可能是:虽然3个市新农合对于不同级别的医疗机构设定了不同的起付线和报销比例，越高级医疗机构起付线越高，报销比例越低，但是差别的程度并不明显。

3讨论

从内蒙古3个市新农合实际住院补偿的结果来看，与我国平均实际住院补偿比还存在一定的差距。结合多元线性回归分析的结果，以下3方面的原因可能造成了这一差距。

3．1筹集资金总额处于较低水平

内蒙古自治区地广人稀，《2013年中国统计年鉴》数据显示，2012年内蒙古共有地级区12个，县级区102个，人口总数为2490万人，其中农村人口总数为1052万人。大部分地级区仍采取以县级为单位进行新农合统筹，只有部分地级区开展了真正意义上的以市级为单位进行新农合统筹，在个人筹资水平不变的情况下，这就造成了筹集资金总额处于较低水平，势必导致住院补偿基金的总额偏低，从而影响实际住院补偿比。

3．2基金未得到充分使用

2012年内蒙古3市新农合基金结余分别为A市7421．16万元、B市5508．11万元和C市17890.15万元，3市基金结余均已超过当年统筹基金的15%，并未完成卫生部对于新农合当年基金使用率达到85%的目标。新农合基金是否被充分利用直接影响到政策的实施效果，基金结余过多就意味着仍然有提高参合农民保障水平的可能。内蒙古地区偏高的新农合基金结余率，可能导致实际住院补偿比偏低。

3．3住院医药费用增长过快

国家卫生计生委《2013年中国卫生统计年鉴》数据显示，2012年我国人均住院医药费较上年增长5．25%，而内蒙古卫生计生委《2012年内蒙古卫生事业发展简报》指出，2012年内蒙古人均住院医药费较上年增长13．30%。与全国平均水平相比，内蒙古人均住院费用上涨较快，这导致内蒙古地区在短时间内人均住院医药费已达到了一个较高的水平。人均住院费用的高低直接影响到实际住院补偿比的高低，高额住院医药费往往意味着患者在较高级别的医院机构就诊，或是患者使用和接受不了在新农合报销范围内的药品和大型仪器设备的检查，这些均可能导致实际住院补偿比偏低。

4建议

4．1提高统筹层次，探索以自治区为单位进行新农合统筹

虽然中央政府和内蒙古政府持续加大对新农合的投入，但不可能无限制地投入，所以内蒙古应积极探索以自治区为单位进行新农合统筹的可能，通过提高个人筹资水平去提高筹集资金总额。随着内蒙古新农合筹资水平和统筹层次的提高，未来将逐渐缩小与城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险在保障水平等方面的差距，最终实现3种基本医疗保险制度的统一，从而进一步提高筹集资金总额。

4．2提高基金使用率

在保证新农合基金安全的情况下，合理设计新农合补偿方案，根据往年筹集资金总额、基金结余情况和住院补偿情况，合理制定政策补偿比，尽量提高基金使用率。若是新制定的新农合补偿方案仍有基金结余过多的情况，应对符合条件的参合患者进行二次补偿。

4．3严格控制住院费用过快增长

首先，新农合应进行支付方式改革，改变以往按项目付费的单一模式，引入按人头付费、总额预付和疾病诊断组付费等形式多样的支付方式;其次，规范医疗服务提供者的行为，加强监督管理;最后，开展形式多样的教育活动，提高参合患者合理就医的意识。

作者：李长乐 康莉莉 乔婷婷 范艳存 单位：内蒙古医科大学卫生管理学院