高等护理教育中情景模拟教学的思考

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1学生标准化病人临床情景模拟教学法的概念及特点

1.1学生标准化病人临床情景模拟教学法的概念

情景模拟是指根据被试者可能担任的任务，将其安排在模拟的、逼真的工作环境中，要求其处理可能出现的各种问题［5］。而临床情景模拟是将临床案例应用于情景模拟中。临床情景模拟训练可以提升护生的专业技能及心理应对能力，避免其在真正进入临床环境时出现惊慌失措、无从下手等表现［6］。标准化病人是指对患者或从事非医疗工作的正常人进行系统化培训后，由他们充当患者、评估者和教师3种角色，用于医学生临床技能教学、评估以及职业态度培养［7］，主要包括专业标准化病人、教师标准化病人和学生标准化病人3种形式。其中，学生标准化病人（studentstandardizedpatient,SSP）是指由学习过一定医学、护理知识的医学生来担任标准化病人。学生标准化病人起源于上世纪九十年代。美国率先研究使用医学生充当SP［8］。

1.2SSP临床情景模拟教学法的特点

一般来说，与其他SP相比，SSP存在以下优势［9-11］：①经费支出较少；②模拟病种相对较多；③SSP容易管理和培训；④可缩短培训时间；⑤有助于激发学生的学习热情，提高其临床技能；⑥可实施性较高，容易被推广应用等。SSP临床情景模拟教学为医学生搭建了从医学理论知识学习到临床实践的桥梁，在现代医学教育中发挥着重要作用。研究证明，SSP临床情景模拟教学法有利于锻炼学生的批判性思维，可提高学生的学习自主性、强化团队协作精神，培养其沟通交流能力［12］。同时，SSP临床情景模拟教学法也存在一定的局限性［13-14］：①SSP虽然可以高度模拟临床案例，但无法完全模拟患者的一些阳性体征；②由于情景模仿与临床真实环境存在差异，SSP在设身处地地体会或表现临床案例的突发性和紧迫性方面会受到一定影响；③SSP作为医学生，学习任务较繁重，同时还需投入较多时间接受和完成培训，故具体实施中常仅是针对典型案例进行情景模仿，无法包括大多数病例；④由于实验设备的质量对于临床情景模拟的效果有较大影响，这也使得SSP临床情景模拟教学法的发展趋于缓慢。

2在护理教学中开展学生标准化病人临床情景模拟教学的具体做法及思考

2.1实施前提：更新教学理念

2018年6月,教育部召开了改革开放以来第一次新时代中国高等学校本科教育工作会议，提出了“建设中国金课”的主题［15］，强调大学生课程需要体现高阶性、创新性和挑战度，重视虚拟仿真金课的建设。随着教学理念的不断更新，传统的“以教师为中心”“教师讲、学生听”的被动教学模式已不适应现阶段的教学要求。更新教学理念，加快推进SSP临床情景模拟教学的开展，成为强调“以学生为中心”教学理念、推进金课建设，促进学生主动学习的前提条件。临床情景模拟教学法作为互动式教学方法之一，强调了在平等交流、互相尊重的相互交融中实现教学相长。在SSP临床情景模拟中，学生不仅需要独立观察“患者”的病情、与“患者”沟通，分析其病情并做出临床决策，还要对“患者”实施技能操作等。此外，学生还需加强团队协作，与“患者”及“家属”进行沟通，进而寻求真相。这一过程可使学生的沟通能力及批判性思维能力得到较好的锻炼。这种教学模式充分体现了“以学生为中心”的理念，主要通过“做中学”或“实际演练”鼓励学生积极参与，以达到最佳的学习效果。

2.2准备工作：完善教学条件

2.2.1模拟环境的充分准备

临床情景模拟教学对模拟场地的要求较高，情景渲染不足会影响模拟教学的效果［11］。为了增强情景模拟的真实性，培训教师需要为模拟疾病准备一些相关道具。例如，在进行骨科疾病的模拟演练时，需要准备石膏、拐杖、颈托及外伤的化妆工具等；对于难以表现的临床体征（例如爪形手）需要准备可以通过多媒体放映的图片资料；若疾病包括肋骨骨折等特征，则同时需要准备听诊器，并提前录好患者的呼吸音等。另外，模拟患者的影像学资料（CT、MRI等）均应以PPT的形式展现，以备情景模拟时使用。

2.2.2SSP的规范培训

在临床情景模拟中，护生对于疾病的判断与SSP的表情和肢体语言密切相关。所以，SSP需要经过严格的培训。“患者”的体征，尤其是可展现的阳性体征需要SSP在接受体格检查时通过语言、表情和躯体反应呈现出来。如在表演急性胆囊炎“右上腹压痛、肌紧张、墨菲氏征阳性”的临床体征时,可训练SSP在“检查者”触诊除右上腹以外的部位时表情放松,当触诊到右上腹时双眉紧皱、呈现痛苦表情，并用语言（喊痛）或动作（拒绝接受检查,推开检查者的手等）表示，同时配合腹肌收缩（表现局部肌紧张）。当“检查者”以左手掌放在“患者”的右肋缘部，将拇指放在胆囊点，嘱“患者”进行深呼吸时，SSP应表现出因疼痛而突然屏气。同样方法适用于急性阑尾炎、腰椎间盘突出等疾病的临床情景模拟。显然，SSP在体征表演时的技巧是SSP培训的重点和难点。但是,具体情境中也存在很多SSP难以模拟的阳性体征和情况,如心脏杂音、烧伤等。针对这些问题,合理利用多媒体放映典型病例的图片、录像，或应用有心脏杂音录音及播放功能的听诊器以及烧伤模具等,可最大限度地弥补相关不足。另外，还可以合理地对SSP进行化妆,如对于扮演门脉高压症的SSP应给予肝掌、蜘蛛痣的化妆等。

2.2.3教师的准备

教师作为SSP临床情景模拟案例的准备者，同时也是教学实施及反思的引导者。模拟教学开展的成功与否,很大程度上依赖于教师的教学能力及对教学方法的掌控程度。进行临床情景模拟前，教师需进行案例编制。一般首先由护理专业教师、临床兼职教师等共同组建教学团队，团队再依据教学大纲要求、学生已有的知识基础、SSP所能实现的临床表现等，以临床实际案例为主导，完成教学案例的编制。案例模版一般包括案例名称、模拟教学目标、教学对象、教学时间、患者资料（教师用）和病例概要（学生用）、情景设置、建议的正确处理措施、引导性反馈等内容。

2.3具体实施：规范情景模拟流程

2.3.1课前讲解

模拟教学开始前，教师要向学生介绍案例发生的背景。讲解内容主要包括:患者发生症状的时间、地点、入院时间及入院方式等基本信息。此外，教师应告知护生整个教学流程以及每个临床情境的教学目标、时间和角色分配等，使学生明确学习目标及其职责。课前讲解时间一般为10min。

2.3.2情景模拟

模拟教学实施之初，已培训的学生（SSP）作为“患者”，其他学生分别承担家属、护士、护士长、医生等角色，可在教师指导下合理调整角色。学生需结合已学过的理论知识，发现“患者”存在的或潜在的护理问题，初步拟定护理计划和护理措施。在教师进行课前讲解之后，学生进入角色，并按照分工开始临床情景案例模拟。依据案例设计，担任不同角色的护生分别完成询问病史、体检评估、制订计划、实施照护、开展健康教育以及医护合作等任务；教师全程观察每位学生的表现并做好记录。每个模拟过程时间大约15～30min，如遇复杂案例可适当延长模拟时间。

2.3.3课后反馈

在模拟结束时，教师应引导学生以小组为单位，结合教师记录对情景模拟时的具体环节进行回顾、总结和反思。通过教师、学生以及SSP不同角度对临床情景模拟案例进行总结和反思，不仅可以巩固学生的基础知识，提高学生技能操作的熟练度，还能促进学生团队协作能力提升。同时，通过与学生标准化病人交流及经验反馈，学生可以深切体会到患者的不适与痛苦,提高与患者交流沟通的能力,增强护生的人文情怀。此外，临床情景模拟教学法允许学生犯错误，且学生可以对同一案例进行反复练习。练习过程有助于学生不断地发现问题，并更好地将理论知识与实践技能相结合。护生可以在临床情景模拟中真正体会护士的身份,培养良好的专业态度［16］。及时的课后反馈可以促进学生积极思考，帮助其主动发现问题、解决问题，培养学生独立思考的能力。

2.4实施后评价：构建形成性和终结性评价标准

现阶段护理教育中，由于SSP的发展刚刚起步，还未建立系统化的评价标准，但大多护理教育者会通过不同角色对教学效果进行评价［17］。①SSP对学生的考核评价：一般采用评分表的方式，由参与培训的教师、负责考核的教师以及临床专家根据案例内容设计相应的评分表，这是SSP教学开展的必备条件。②教师对学生进行综合评价：一般采用评分表的方式，教师对护生模拟过程中表现出来的情感、态度、策略、状态进行记录并打分，或由评委教师及专业教师对SSP以及学生的整体表现进行评估。③学生的反馈评价：通过学生对SSP教学或整体教学过程的反馈，了解模拟教学过程中的不足，可以提高SSP的扮演水平及临床情景模拟教学方法的质量。

3小结

学生标准化病人临床情景模拟教学法，作为一种可以有效缓解目前护理实践教学所面临的法律和伦理等方面难题的有效措施，能更好地满足现代护理教学的需求。它可以通过对众多真实的临床情境进行分析及总结，实现对疾病发生与发展的环境、过程进行模拟或虚拟再现，让学生能参与其中，进而获取知识、提高能力、增进情感体验［18］。同时，SSP临床情景模拟教学法符合国家建设有深度、有难度、有挑战度的金课要求。另外，这种教学方法可以使学生提前接触临床环境，降低学生进入临床实习阶段的紧张感，使其提前适应快节奏的实习生活，为日后进入临床工作奠定了基础。相信随着护理教学与研究的日益发展，SSP临床情景模拟教学法也会日益成熟。

作者：章雅青 单位：上海交通大学医学院