护理模拟教学引导性反馈应用现状
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摘要：介绍模拟教学中引导性反馈的概念，围绕国际护士临床模拟与教育协会最新版《模拟教学最佳实践标准》中引导性反馈的引导者、内容和方法、反馈时间、反馈环境、反馈依据等5个方面介绍护理模拟教学引导性反馈开展现状，并综述在护理模拟教学中应用引导性反馈的积极影响、存在的问题和对策，为我国护理教育者更好地应用模拟教学法提供参考。
关键词：模拟教学法；引导性反馈；规范；护理教育；护生；综述
模拟教学法是使用模拟技术设计高仿真模拟病人和临床案例来替代真实病人进行临床教学的一种教学方法，它提倡在尽可能逼真的临床环境中学习专业知识和技能[1]。引导性反馈是教师和学生在模拟后重新演绎所发生的案例，通过互动与反思，梳理模拟中表现的一种教学方法，它可以促进学生对专业知识的理解和掌握，并学以致用在临床工作中，从而为病人提供更优质的护理服务[2]。国际护士临床模拟与教育协会(InternationalNursingAssociationforClinicalSimulationandLearning,INACSL)在最新版《模拟教学最佳实践标准》中规定，从模拟设计、结果与目标、引导、引导性反馈、学员评价、职业操守、模拟强化跨专业教育、营运和模拟术语9个方面规范模拟教学[3]，其中，引导性反馈作为模拟教学的核心环节，对模拟教学目标的实现具有重要意义[4‐5]，它能帮助学习者提高临床操作技能、培养临床思维能力，增加学生处理临床急危事件的信心[6]。目前，模拟教学在护生教育及护士培训中应用广泛[7]，而如何高质量、高效率地在模拟教学中进行引导性反馈则是国内外护理教育者高度关注的问题。本研究对护理模拟教学中引导性反馈开展的现状进行综述，以期为护理教育者在模拟教学中更好地实施引导性反馈提供参考。
1引导性反馈概念
引导性反馈起源于军队战士在落实任务之后用来治愈心理创伤的治疗方法，其通过讲述痛苦的经历以解决战争带来的心理问题，以期尽早恢复正常心理[6]。INACSL在2009年—2011年首次制定模拟教学法的实践标准，并引入引导性反馈[8]。美国护理联盟模拟创新研究中心(NationalLeagueforNursingSimulationInnovationResourceCenter)将引导性反馈定义为模拟实践后以学生为主体，在教师引导下对实践中各方面的表现客观批判、讨论的1项反思性互动[9]。其可鼓励学习者在反馈中不断自省和思考，强化知识的吸收。由此可见，引导性反馈是通过提高学习者的批判性思维能力，促进其对知识的理解和转化，从而强化模拟教学效果。
2引导性反馈开展现状
Raemer等[10]提出的5W框架能系统地探究引导性反馈进行的情况。①Who，谁来进行引导性反馈?②What，引导性反馈的内容和方法是什么?③When，何时进行引导性反馈?④Where，在何种环境下进行引导性反馈?⑤Why，支持引导性反馈的理论框架是什么?
2.1引导性反馈的引导者
INACSL在最新版《模拟教学最佳实践标准》中详细解释了对引导性反馈引导者的要求，即引导性反馈由掌控引导性反馈流程的人来进行[3]。目前，模拟教学的引导者一般由教师担任，他们自然而然地成了反馈的引导者。引导性反馈是以学习者为中心的反思性讨论，教师在引导性反馈中充当“教练”“导师”的角色，其作用是引导、组织学生讨论、反思他们在模拟中的角色行为，帮助学生梳理案例情景中的关键性问题，引导学生积极思考，将课堂教学理论知识转化到临床实践中，以促进学生临床思维形成，培养学生实践能力[11]。除教师引导者外，还有观察者(同伴)和学生自我领导的引导性反馈。有研究发现，自我引导性反馈比教师引导者领导的反馈有更好的反思效果[12]。可能是因为在同伴引导的反馈中，教师干预、提出反对意见的情况较少，有利于保护学生的自尊心，使其能更加积极地对待学习和反思，有利于促进同伴关系及保持反馈的持续性和效果。另外，团队引导性反馈在大班教学中也可以收获很好的成本效益，自我剖析和学生之间的互评还能强化学生团队意识[12]。组织引导性反馈的人员角色是推动者而不是领导者，其除具备引导性反馈资格、亲身参与模拟教学外，还会根据模拟教学目标、内容以及学习者水平，通过自身反馈和同伴反馈相结合的方式，积极推进反思和讨论，促进小组互动式学习。
2.2引导性反馈的内容和方法
INACSL在最新版《模拟教学最佳实践标准》中指出引导性反馈要与模拟体验的目标和结果一致[3]。在反馈过程中，既要考虑模拟体验的目标，又要考虑模拟体验的结果，指出学员表现的不足之处，并及时调整引导性反馈以实现以学员为中心的目标。目前常见的三段式引导性反馈包括3个过程：评释、分析和总结[6]。①评释：参与者客观描述和审视模拟教学中参与者的表现，包括良好和不理想的状况。观察者和引导者理性而不带感情色彩地陈述观察到的现象，参与者自我陈述表现、思维过程及情绪反应以及从其他地方收集到的模拟教学中的客观信息。②分析：对行为、思维及情绪进行分析，探究目标实现或失败的原因。③总结：对结果进行分析、总结，提出修改意见和临床实践指导。根据反馈的方法，引导性反馈可以分为单纯口述和结合情景模拟录像口述。Sarti等[13]将这两种方法应用于37名护理本科生，结果显示：结合录像进行口述引导性反馈的学生护理技能和反应速度明显提高，口述引导性反馈对知识保留率的积极作用更强。
2.3引导性反馈的时间
INACSL在最新版《模拟教学最佳实践标准》中强调了情景模拟后立即进行引导性反馈的重要性[3]。VanHeukelom等[14]对161名大学三年级医学生进行情景模拟后反馈和情景模拟过程中反馈的感受研究后发现，两种情况下学生的自信心均有所提升，且在情景模拟后进行反馈的小组学生在引导性反馈中的自我信心和知识水平得分与情景模拟过程中反馈的小组学生相比更高。Cantrell[5]在对学生自我观点的调查中发现，大部分学生赞同情景模拟后立刻开始引导性反馈，此时他们对模拟情境中的记忆较为清晰，有利于审视和反思。Wotton等[15]对300名大学三年级学生的模拟教学感受进行研究后发现，目前引导性反馈时间不够充裕，学生希望增加该环节时间。国内外学者通过研究均建议，模拟后反思讨论时间应比实际模拟时间更长，从而为学习者提供深入反思的机会[4]。可见，引导性反馈要在不影响整个模拟过程连续性的前提下，在情景模拟后立即进行，且应保证充足的思考和讨论时间，才能使模拟教学和引导性反馈达到较好效果。
2.4引导性反馈的环境
INACSL在最新版《模拟教学最佳实践标准》中指出，引导性反馈应该在利于学习，支持保密性、信任、开放式交流、自我分析、反馈和思考的环境下进行[3]，如在模拟教学前，教师要在尊重、诚实准则的约束下，认可并确认学员对模拟体验的情感反应，了解学员主要关心的事，并通过探索学员的独特视角，表现出对学员的积极态度；要在建立信任关系后，用语言和非语言方式鼓励学习者反思、讨论、分析，让观察者和学员都参与进来，合作学习；要引导学员思考影响决策的个人和环境因素，如过去的经验、文化、背景、个性、技能和知识等；不仅要对学员的优点进行肯定，还要理性地指出其缺陷和问题，并探讨解决方法，从而促进反馈学习的高效和进步[16]。
2.5支持引导性反馈的依据
INACSL在最新版《模拟教学最佳实践标准》中指出，引导性反馈要在基于目的性的理论框架下进行[3]。在使用引导性反馈框架时，导师需考虑以下要素：目标和预期结果；模拟案例复杂度；学员需求；在反应、分析和总结的最基础阶段，导师对引导性反馈框架的掌握程度以及模拟情景的体验。目前可用的理论框架可分为经典的三段式引导模型和后来衍生出的多段式引导模型。其中，三段式引导能以良好的判断力进行引导性反馈[3]，其按照分类包括GAS(gather，analysis，summarize)法[17]、3D(defusing，discovering，deepening)模型；多段式引导按照分类包括PEARLS[18]、临床推理OPT模型[3]、TeamGAINS[19]。无论是三段式引导模型还是多段式引导模型，引导性反馈都遵从在描述过程中发掘问题、分析原因并探索出改进方法，以形成学习经验，实现临床实践创新。这与模拟教学相关的教育学理论和经验学习的思想相符[20]，并为引导性反馈的重要性提供了有力的理论支持。
3应用引导性反馈的积极影响
刘春凤等[21]对70名护理本科生的引导性反馈应用效果进行研究，发现引导性反馈能够提高学生的评判性思维能力，促使学生在真实的临床挑战中冷静分析问题。刘丽琼等[22]在高职护生核心护理技能培育中应用引导性反馈后发现，引导性反馈教学重视了护生的反思性学习，其在反思过程中指导护生注重细节，理解每个操作的逻辑顺序和意义，同时意识到操作中的疏漏或错误可能导致的后果，有利于协助护生优化学习方法，帮助护生更为系统、科学地学习；此外，引导性反馈教学也有利于增强护生面临复杂环境时敢于挑战的信念和能动性，即自我效能感，帮助护生实现护理操作自信和安全。高学兰等[23]对引导性反馈在低年资护士床旁综合能力教学中的应用效果进行评价发现，经过自我评价、发掘问题、督促自我改正的过程后，低年资护士的沟通技巧和床旁综合能力都有显著提高。
4引导性反馈应用中存在的问题
4.1情景模拟后反馈针对性不强
杨冬云等[24]在对医学生开展护理情景模拟教学的效果及问题分析的研究中发现，学生在反馈中不知从哪些方面进行反馈，常常出现反馈环节的空窗期，还有学生指出目前的反馈局限于对模拟全过程进行梳理、评述，缺乏重点，说明反馈针对性有待加强。
4.2师资力量薄弱
模拟教学的教师要求既要具备实践教学能力，又要具备理论教学能力，能够根据临床需求创建临床情景，培养实用型护理人才[25]。但就目前而言，国内参与引导护理模拟教学和引导性反馈的教师多为在职教师或教育专家，“双师型”教师人数较少，专业性不强，其运用引导性反馈的教学理论和实践指导的相关研究较少，教学效果评价系统不够成熟，多为主观评价指标，评价工具的开发有待完善[26]。
5加强引导性反馈的对策
5.1引入
Gibbs反思循环针对反馈针对性不强的问题，提倡在情景教学反馈环节应用Gibbs反思循环。Gibbs反思循环是由在实践活动后所产生的反思和行为6个阶段组成，即描述、感觉、评价、分析、结论和行动计划[27]。这6个阶段在护理情景模拟教学中的对应板块分别从疾病机理、护理实践、核对与解释、健康教育等方面引导学生反思，可以提高反馈的系统性和结构性，增加学生的参与度和满意度[24]。
5.2扩招人才，人尽其才
针对师资紧缺的问题，首先要加强师资队伍建设，尝试设定专门的模拟教学教师岗，可采用兼职和全职合一的用人制度以满足课程安排需要。教学过程中可根据教师个人优势分配教学模块，尽其所长组建高效、稳定的教学团队。其次，多开展教学反思讨论会，剖析反馈中的不足，探讨处理计划，激发教师创新能力。此外，可开展模拟教学，鼓励教师互相学习，提供更多的进修、培训机会，更新教师知识储备和临床经验，帮助教师全面提高能力，促进教学团队教学水平的整体提升。
作者：隗冰芮 胡翠环 单位：华中科技大学同济医学院
