高等护理教育实践教学模式转型研究

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摘要：针对我国高等护理教育实践教学的现状，从实践教学设计、师资队伍建设、护生职业角色培养等方面深入剖析存在的问题及产生的原因，探讨改进对策。

关键词：高等护理；教育；实践教学

随着2008年5月12日国务院颁布实施《护士条例》，对护士执业注册及注册条件做出具体规定，培养社会和临床需要的护理人才，实现了人才培养与护理行业准入的对接。我国自恢复高等护理教育以来，虽培养了部分高层次护理人才，但仍落后于国际先进水平，如何使学校教育与临床护理很好结合，护理实践教学改革一直是护理教育者关注的焦点。大量研究显示，目前护理实践教学中存在诸多问题，如课程设置不能体现护理专业特色、学校教育与临床脱节等是产生上述结果的直接原因［1－3］。因此，笔者及同仁详细剖析护理实践教学中的问题，归纳总结，提出相应改进对策。现报告如下。

1实践教学设计方面

1．1转变实践教学理念，构建一定规模的模拟医院

现代护理模式强调以人的健康为中心的整体护理，它要求护理人员能够在医院、社区或家庭的环境中提供健康全程护理，对护理人员的知识、能力、素质提出更高要求。2009年1月1日《医学教育临床实践管理暂行规定》出台，要求医学实习生在进行临床实践活动前，应尽到告知义务并需得到病人同意，护生临床实习中的伦理学问题备受瞩目。然而，目前国内大多护理院校实践教学主要包括课间见习与临床实习两种形式，尽管近年招生规模不断扩大，但临床实践教学基地的数量和规模未相应增加，一次性到医院见习或实习的护生太多而降低了学习效果［4］。传统高等护理实验教学目标总体上仍停滞于要求学生掌握常用的护理基本操作技术，忽视现代护理模式对护理人员综合素质的要求［5］。因此，从根本上转变实践教学理念，与国际护理教育接轨，一方面应遵循以学生为主体、教师为主导，坚持知识传授、能力培养、素质教育全面协调发展的实验教学指导思想；另一方面，整合学校资源，利用人力、物力、财力，构建一定规模的模拟医院，以角色扮演、小组协作等方式在模拟情境中强化训练，完成在“高仿真模拟人”身上的各种护理操作及流程。目前，尽管少数“985”院校或教学资源实力雄厚的护理院校已建立了高仿真护理实验室，但因此类院校入学标准较高且招生规模并不大，故培养护生主力军的任务落在大多数“二本”级别的医学院校身上，而这些院校的现有实训室的规模不能满足学生实践需要，一些院校缺乏经费投入，甚至缺乏在临床中已普遍应用的输液泵、呼吸机、简易呼吸器、血液透析机及心电监护仪等，使护理实践教育滞后于临床实际。因此，增加实践教学硬件设施投入更是当务之急。

1．2更新实践教学内容，编撰体现三级指标的实践教材

目前我国高等护理教育中的课程大多以一两本教科书为主，教科书的编写及出版均需较长一段时间，无法满足不断发展的临床实践需求。长期以来，护理实践教学作为理论课附属品存在，没有独立的教学体系，教学内容零散，各实验项目之间缺乏有机联系［6］。姜小鹰等［4］调查显示，高等护理教育与临床实践的适合程度中，临床护士中显示完全适合者占9％、基本适合者占69％、部分或完全脱节者占22％；医院方面显示完全适合者占1％、基本适合者占74％、部分或完全脱节者占25％。这说明护理实验教学与临床实际脱节较大，护理实践教学内容亟须更新。因此，应组织人力编写相应的实践教学教材，内容上应体现出护理实验三级指标层次，即验证性实验、研究创新性实验、综合设计性实验。临床护理教师应把握临床专科护理发展动态，尤其是护理用具及时更新，并优化组合各种实验教学内容，使各相关内容衔接紧密。这也要求临床护理各课程实践教学应打破课程界限，不再是单一授课，而应遵循器官系统组织教学。例如，对于伤口护理，不但涉及基础护理学的换药，也涉及外科护理学的不同部位伤口愈合，不同用具如何拆线以及急救护理学的单一伤口、多发伤或批量伤员的伤口止血、包扎等。

1．3优化护理专业实践课程设置，设计实施三级层次护理实验

目前我国大多护理院校本科课程设置是以医学为导向的“三段式”课程体系，即普通基础课、医学基础课、专业课，这种设置使学生重视基础医学知识，忽视护理专业特色［6］。在此体系指导下院校大多在最后一年或全部理论课程结束后集中进行临床实习，这种安排使课堂理论与临床实践内容相隔时间较长，待护生真正接触临床病人复杂的生理和心理需求时，往往无所适从，增加自我挫折感和病人不信任感。就实验教学环节而言，基本依附于理论教学，实验设计仍多为演示性实验，学生易被“具体操作步骤”框架束缚，不利于学生自身主动学习和创造能力的培养。因此，各办学机构应整体优化护理专业课程设置，调整实践学时，设计实施前述三级层次护理实验，尤其强调直观地结合临床实际情况的“研究创新性实验”和“综合设计性试验”。从伦理学角度思考，护生应先在规范的模拟医院强化训练合格后，再由临床带教老师指导实施对病人的护理。因此，科学规范的模拟医院管理是保障条件，这种管理应以提升学生的实践技能和创新能力为目标，课余时间开放实验室，提倡30人以下的小班教学，让学生从物品准备、操作流程、沟通交流等方面进行自我管理，增强实际应用能力［7］。就临床护理实践环节而言，应着重建立标准化实践教学基地，适当增加实践课时，对此，可借鉴美国等国家和地区的经验，如美国护生临床实习与临床专业课程同步进行，每周3d授课，2d实习，且越到后期实习时间逐渐增加；香港护生最后一年的三分之一的临床实习时间分配到各节理论课程学习结束之后，适当延长课间见习时间。上述实践课程设置有助于学生在实践中进行知识整合，提高其分析问题及解决问题的能力。

1．4改进相对单一的教学方法，完善多元评价体系

传统的以技能操作为中心，以教师演示为主的“演示－模拟练习－指导”三阶段实验教学模式，一般在课前由实训教师提前为学生准备好实验用物，教师示范过程中，过分强调操作动作的规范性及程序的正确性，学生练习时死记操作流程，机械模仿教师的动作，导致很多学生进入临床环境后对所需用物选择上无所适从，操作时手忙脚乱，工作效率降低，更缺乏应变能力。在此模式中技能考核环节，考核评价内容仍较注重操作步骤，而不强调学生临床实际决策和解决问题的能力，缺乏整体性、系统性及人文关怀、评判性思维等方面的评价指标，忽视了对操作者职业素质的考核，不利于护生综合能力的培养［8］。因此，应改革实验教学方法和手段，利用模拟医院的设施使隐性课程在实践环节得以彰显，教师言传身教，使这种职业情感教育内化为护生稳定的职业心理品质，设立激励机制，鼓励教师应树立课程意识和学科意识，围绕培养目标，不断完善教学质量评价体系，紧密结合专业认证评估标准，建立学生考核成绩比较、学生自评、教师自评及同行评价等多元评价体系。

2实践教学师资方面

2．1注重护理专任教师临床实践培训，加强实验教学师资队伍建设

长期以来，护理教育界一直呼吁学校教师应到临床参与护理实践，但由于各院校体制不同、政策不同及师资数量问题，学校教师到临床实践一直是一个难以突破的瓶颈。同时一些院校缺乏一些临床实践教学基地，或不重视选拔、培养、使用临床教师，使得教师教学与学生学习过程更加脱离实际。因此，在设订用人计划时应重视加强实验师资队伍建设，并注意对教师培养计划中必须规定临床实践的时间和内容以及完善与之相关的教师评价考核体系，注意与临床紧密结合，并不断更新。模拟医院护理实验教师应由熟练掌握各临床专科护理用具及计算机交互系统的人员担任，她能够有效组织各护生小组进行高仿真模拟人临床案例的诊疗护理、解答相应问题。

2．2依托医院带教管理政策支持，选拔优秀临床护理带教老师

临床护士带教的积极性是影响临床带教质量的重要因素。为增加护士带教的积极性，实习医院需完善医院带教管理政策支持，将临床护理带教工作与带教护士相关的奖励及晋升政策挂钩。随着临床护理中各种新技术新业务的广泛开展、病人对护理服务需求的提高及整体护理内涵的拓展，临床带教教师护理工作量也在不断增加，造成了临床带教教师的时间、精力不足，很难兼顾临床与教学两方面工作，致临床带教教学质量下降。这就要求护理管理者合理安排带教教师的工作量和良好的排班制度，使带教教师在发挥自身潜能的同时有效指导护生的学习和训练。目前，大多数院校的临床带教教师水平参差不齐。一方面，表现为带教教师在“经验”与“学历”上的矛盾。有一定临床经验的带教教师，多数学历层次不高，多为中专和大专，加之缺乏足够的知识来源，使得其临床知识更新不足。有些学历层次高的老师，临床教学经历不长，经验相对不够丰富，在适应护生学习过程中的多样性方面还不能采取有效的措施。另一方面，表现为临床教师专业修养上不同。部分临床带教教师在工作中存在“随意化”倾向：语言逻辑表达欠佳、自身护理操作不够规范、不重视对学生专业思想的教育等，难以起到“榜样”作用。因此，选拔优秀临床教师带教很重要，临床带教老师应由思想素质高、临床经验丰富、操作能力强的护士担当，定期对他们的带教工作进行评估，并适时加以改进、提高。

2．3系统培训临床带教教师现代教育理论，丰富临床护理带教形式

高等护理教育强调以学生为主，了解学生需要，临床实践的环境是个体化的、复杂多变的，临床带教教师因长期在医院从事临床护理工作，具有丰富的护理经验，但普遍没有经过教育学知识的系统培训，带教老师往往过于注重学生操作能力的培养，对不同层次、不同学历者“一视同仁”，忽视了“启发式”“问题式”的教学方法，学生自主学习能力不够，评判性思维能力、护患沟通能力、解决问题和决策能力欠缺，带教老师与学生进行有效沟通较少，所以不能根据护生具体情况，采取不同的带教进度和方法，因材施教，使护生的潜能得不到更好地发挥。发达国家重视学生个性、独立分析、评判性思维及综合能力的培养，在临床护理带教中采取形式多样的教学方法，如阶段性目标带教、运用护理程序的带教等，还会提供不同专业学生跨学科学习和实践的机会。实际上护理实践注重的是个案讨论，强调互动，尤其提倡问题式教学法，要求人们在实践中去思考并总结出自己的临床经验。临床带教老师在教学生的同时，自身也会学到新的知识和护理理念。因此，医院管理者应注重临床带教教师培训，建立严格的准入和考核制度，在安排临床带教中应多方权衡，固定临床带教老师，实行一对一的带教模式，强化临床带教教师对护生专业化、标准化技能的培养和规范意识，严于律己，以培养理论和临床经验全面的护理带教团队。

3护生职业角色培养方面

3．1增加护理专业内涵认识，逐步适应职业角色

临床实习时，部分护生对护理专业的内涵认识不足，对护士在临床工作中的多重角色缺乏理解，导致其“重技能操作、轻基础护理”，工作主动性不强，部分护生虽理论知识掌握较好，但仍存在基本技能操作不熟练、过于生硬等情况，这就要求护生在临床实践中将理论融入临床具体问题中，重点加强基本功的训练，发挥个人主观能动性［9］。此外，有些护生对实习过程有过高期望，一旦实习中受挫或现实与理想有差距即感失落、郁闷，产生心理压力，对护理工作丧失兴趣，从而思想动摇，打退堂鼓。张凤佩等［10］研究发现，拥有较高情绪运用能力的护生能够很好地运用他人及自己的情绪，调整积极的情绪状态，在学习生活及工作中处于不同情境下都能够鼓励自己、适时给予他人关怀与帮助。这就要求护理教育者在课程设计时增加心理学、伦理学等课时，整合角色扮演等多种教学方法，让护生体验模拟与感受病人的痛苦与需求，对他们的心灵起到一定的震撼作用，临床教师应充分发挥第二课堂的作用，让护生在临床实践和主题班会活动中获得对关爱生命的切身体会。只有重视护生专业思想教育，加强专业技能、专业实践能力和综合素质的培养［11］，才能逐步适应护士职业角色。

3．2提高沟通能力，增强法律意识

调查显示，护理专业学生的护患沟通与人文关怀能力居知识缺陷的首位［10］。我国目前的护理本科教学尚未摆脱生物医学模式的影响，忽视了护生沟通能力的培养，淡化了人文素质教育。沟通能力是护理专业核心能力之一，对护生职业角色人格培养至关重要。护生应学会在与病人的接触中灵活运用沟通技巧，将人文关怀理念及人际沟通语言模拟融入具体操作之中，在训练中不断强化，规避导致不良沟通的言谈举止，提高病人的满意度，提升病人的信任度。此外，临床护理工作常与法律责任联系密切，吴婷［12］调查显示，大多数护生在校期间很少接受临床安全意识和相关法律知识教育，即使本科护生在校期间接触到法律知识，但其内容也是有限的，尤其缺少医疗护理职业相关的法律知识，这使学生在实习过程中法律意识欠缺，给医院带来了隐患，一旦发生护患纠纷则举证困难［13］，而且实习护士因缺乏临床经验，是护理差错出现较多的群体，一旦出现差错，责任由带教护士承担，多数实习带教医院为了减少“护患纠纷”，往往采取保护自身的方式，降低带教的要求，影响了学生的实践能力和技能水平［4］。随着病人自身“维权意识”的提高及对实习护生的不信任感，同样增加了带教的难度。因此，护生在实习之前应进行系统的法律知识培训，对于护患间常见的纠纷引发的法律问题有所知晓，这样在面对和处理护患关系时能够做到有的放矢，维护自身合法权益。

4小结

综上所述，在我国高等护理教育工作中，只有从转变实践教学理念、优化实践课程设置、完善多元评价体系、组建高效实践师资队伍以及准确把握护生职业角色定位等方面着手，学习和借鉴其他国家或地区高等护理教育的成功经验，加快护理实践教学改革步伐，才有利于提高护理教学质量，培养社会和临床需要的护理人才。

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作者：卜秀梅 王雪 董博 孙晓婷 单位：辽宁中医药大学护理学院