三级公立医院绩效考核管理探究

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【摘要】2019年1月，国务院《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(以下简称《意见》)，全面启动了对三级公立医院的绩效考核工作，既对三级公立医院的发展带来了挑战，也对医院的绩效管理提出了更高的要求。本研究在深入研究国家新医改政策的基础上，以三级公立医院绩效考核政策为工作指引，旨构建一套科学、有效、可行的医院绩效管理体系，以促进医院的持续发展。

【关键词】三级公立医院;绩效考核;医院绩效管理

公立医院作为我国医疗服务提供主体，医院绩效管理是医院改革发展的重要工具和抓手，在新的改革背景下具有更加重要的战略地位。公立医院绩效考核采用运筹管理和财务统计等测量统计方法［1］，采用统一的标准对医务人员完成的业务数量、服务质量、工作效率等情况进行考核评价，考核结果与医务人员的薪酬待遇等切身利益密切相关。因此，公平的绩效管理，是医院未来的经营决策和组织管理工作提供保障。本研究尝试构建一套绩效评价体系，坚持以患者为中心的原则，以对国家、省、市的医改政策和我院战略导向进行分析为核心，将三级公立医院绩效考核指标指导临床业务科室的绩效考核，以改革科室收支核算体系为关键手段，建立全方位多系统适用的绩效考评体系，以期有效整合医院资源、调整医疗费用结构、实现医院精细化管理。

1建立多维度的临床绩效评价体系

在绩效评价体系的总体设计上，始终坚持以人民健康为中心，坚持公立医院公益性，把社会效益放首位，围绕办院方向、社会效益、医疗服务等方面，建立健全绩效考核指标体系，具体包括设置学科建设、质量安全、工作效率、经济运营、患者满意度五个维度的综合考核，引导科室全面可持续发展，有效的避免了片面性评价。

1．1学科建设

2017年国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，明确提出加强临床重点专科、学科建设，提升医院核心竞争力［2］。学科建设是医院的发展战略中的重要部署，尤其是对地级市三甲医院的生存和发展而言更是担任着举足轻重的角色。因此，我院将学科建设纳入了医院绩效评价体系中。学科建设这一评价维度采用了可量化的指标如DRG组数、CMI、权重等衡量专科能力;同时还包含人才梯队建设和学术任职的评价指标。

1．2医疗质量

医疗质量是医院医疗管理的核心和医院参与市场竞争的关键，直接反映了医院的社会效益与经济效益。为完善和持续改进医院医疗质量保障体系，促使医院质量管理的科学化、规范化、标准化进程，旨在从评优奖惩到主动改进质量工作进行全程的跟踪，敦促科室落实质量控制，提高医疗效益。在医疗质量指标的设计上，遵循了中国医疗质量指标体系(CHQIS)的三个筛选标准［3］;在医疗质量指标的内容上，参考了国际医疗质量指标体系(IQIP)［4］，并根据不同临床专科的属性，设计出与各专科发展契合的通用指标和特色指标。大致可分为直接反映医疗结果和患者安全;经研究证实与医疗结果高度相关的治疗或护理等服务;侧重反映患者利益的三类指标。

1．3工作效率

为应对日益攀升的服务需求与相对有限的医疗资源之间的矛盾，医院研究各临床科室的发展重点和瓶颈，设立特色效率指标纳入绩效评价体系。一方面，医院引入DRGs［5］评价体系中的时间消耗指数、费用消耗指数，引导科室与省内同级医院比较，提升效率、减少患者经济负担。另一方面，采用统一考核与分类考核相结合，不同的大类系统采用不同的特色指标，以引导每个临床专科提升工作效率。

1．4经济运营

在新医改背景下，药品、耗材零加成等政策的实施，医院高度重视医疗费用结构管理，为此，医院根据临床科室经济运营的实质内容，结合资产配置、工作效能、成本控制等因素，将指标分成三类评价考核内容:收益能力指标、运营能力指标和成本控制指标。并重新调整了收入、支出的核算方式，取消双重核算，实行医疗费用在申请科室和执行科室之间按比例计入，以体现参与科室的劳动价值。

1．5患者满意度

“患者满意”是对医院的最高评价，也是医院提高医疗服务质量的准则和标志［6］。我院在调查患者满意度时充分考虑了患者体验的各个维度，并且参考国内外满意度调研模式，设计出符合中山市人民医院特色的患者满意度调查问卷，并且通过第三方公司执行问卷的调研，以患者真实的就医体验来考评科室的医疗服务质量。

1．6专项绩效

为了保障绩效考评体系更全面合理，医院根据不同时期的发展重点，对四级手术、病案质量、病例权重(RW)等进行专项绩效考核，使绩效考评作为一项有力的管理工具，强化三级公立医院的功能定位，同时建立绩效管理方案提升医院绩效的作用机制，推进医院向既定目标发展。

2建立医护独立考核与核算体系

采用医护独立考核与分配方式，在医院层面明确要求医疗单元须进行组间二次分配，通过强化信息系统建设，统计与分析医疗组各项相关数据，并以此为分配依据，充分调动医生积极性，强化医疗质量管理效果，深化专科医疗技术发展。为更合理地体现各护理单元工作强度，医院落实护理单元的分级、定岗定编工作，并以综合考评分、患者满意度或工作量等指标的考核结果为绩效核算依据，优化护理单元工作绩效考核与分配。

2．1医护绩效既是分开考核，却又互为一体

在医护分开考核的分配模式下，通过使用同一套绩效评价体系下的综合考评分结果，各考核单元的综合考评分高低，对考核单元内医护的绩效都有着直接影响。两者既没有二次绩效分配上的矛盾，却又因绩效评价结果需紧密协作。

2．2实现医疗单元内的医疗组二次分配

在医院层面明确医疗单元须进行组间二次分配，通过强化信息系统建设，统计与分析医疗组各项相关数据，并以此为分配依据，充分调动医疗组的工作积极性，同时促使科室明确医院下达的考核指标(如均次费用、药占比等)责任主体，有效解决考核指标执行不到位，同时避免分配上的矛盾。

2．3实现护理单元分级、分类考核及核算

随着护理学科的发展和护士岗位管理的要求［7］，护理绩效管理更趋全面、客观、科学和个体化。传统护理绩效考核以科室为单位，医生护士采用相同指标进行考核，如经济指标、平均住院日、诊断符合率、抢救成功率、医疗投诉发生率等。为了更合理地体现各护理单元工作强度，根据各护理单元的工作性质、工作量、工作风险、技术要求等将全院护理单元划分为八个层级，各护理单元绩效核算以护理单元级别系数、综合考评分、患者满意度或工作量等指标的考核结果为依据，合理地评价各护理单元工作价值。在护理单元分级考核的情况下，结合岗位定编的绩效核算办法，既保证了人员薪酬水平的稳定，也有利于医院内部人力资源的管理与人力成本控制。

3建立绩效评价体系提升医院绩效的作用机制

绩效考核是组织控制的手段、人事决策的依据、绩效改进的动力、公平创造的杠杆，也是激励员工最重要和最有效的方式之一［8］。医院强调绩效考核的目的不仅是将考核结果作用于薪酬分配，更为重要的是将考核结果作为不断提高医务人员的能力以及持续改进科室绩效的动力，因此绩效考核结果的有效反馈是绩效评价体系运行过程中的重要环节，它极大影响到绩效评价体系的实施效果和持续改进方向。在医院绩效考评体系下，我院以信息系统为支撑，以PDCA(Plan－do－check－act)循环为保障，建立绩效管理方案提升医院绩效的作用机制，由院领导牵头、各行政部门进行纵向专项负责、专科经营助理深入临床科室，围绕绩效管理相关指标开展运营分析，有效促进医院各项绩效管理指标的持续改进。

4应用效果

医院坚持“以患者为中心”，建立以公益性为导向的绩效考核管理制度，通过建立综合评价指标体系及设立专项考核激励机制，同时引入DRGs评价体系，重点考核临床科室收治疑难重症病例的情况，调动专科收治疑难重症患者的积极性，坚持公益性，引导医院进一步落实功能定位:主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。此外，在整体医疗服务供给中，要求医务人员不仅要为人民群众提供高质量的医疗服务，也要不断增进医患沟通与交流，做到让患者满意和放心。

4．1以收治疑难重症的三级公立医院功能定位得到了更好地体现

《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》［9］中，对各级医疗机构的功能定位、单体规模等进行了阐述，政府相关部门需要优化医疗资源结构和布局，控制医院规模，明确各级各类医疗机构功能定位，弱化大型医院普通门诊，强化其急诊和专科门诊服务。根据广东省政务中心公布的《三级综合医院基于DRGs的评价指数》中，病例组合指数(CaseMixIndex)，CMI值是国际上作为评判医疗服务技术难度、反映疑难重症病种治疗能力的重要指标［10］。2017—2019年中山市人民医院全省CMI值排名分别为第5位、第7位、第5位，连续三年位居地级市医院第一位。进一步明确了我院收治疑难重症的三级公立医院功能定位，整合医疗资源，优化医疗资源的结构和布局。

4．2医院医疗费用增长有效控制，收入结构进一步优化

在医院绩效管理方案改革指导下，实现医疗服务收入明显增加，药占比、材料消耗逐年下降。逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务收入在医院总收入中的比例，使得2019年医疗服务收入同比增加了10.74%，提高了医院收入的“含金量”。

4．3多举措控制医保费用，减轻患者的就医负担，提高患者满意度

通过综合运用平均住院天数、医保盈亏、门诊预约率、患者满意度等与患者就医密切相关的绩效考核指标，提升了专科诊治水平和服务质量，使得患者平均住院天数从2016年的8.80天持续缩短至2019年的8.05天，共缩短近0.75天。

4．4工作效率提升

2019年，我院的手术量显著增加，较2016年增加超过3000台次，增长8.54%。同时，大力支持科室发展“高精尖”技术，引导专科收治疑难杂症、危急重症，2019年出院患者手术占比较2017年增长7.56%，四级手术量较2017年增长40.32%。

4．5患者满意度进一步提升

患者满意度是患者对于就诊医院提供各项服务的直观感受，是了解评价医院综合服务质量的核心指标［11］。我院引入第三方满意度调查机构对患者满意度展开调查，建立各部门整改机制，寻找存在的主要问题，并以问题为导向，结合医院实际，针对性地提出改进对策和建议，通过PDCA循环持续提升患者满意度，并且得到了较好的成效。2019年我院患者满意度达93.75%，较2018年提升3.15%。

5结语

一套高效的绩效评价体系被认为能够为组织带来整体绩效的提升并体现出巨大的战略价值。以价值医疗为导向的医院绩效评价体系是一套具有适用性、可操作性、可复制性的三级公立医院绩效管理体系;提出适应医疗政策改革的绩效考核体系;综合考虑医疗安全、医疗质量、医疗效率、成本控制、学科建设等方面的要求，也强调员工绩效提升与医院发展战略相一致，使得目标医院能本着以患者为中心的理念，达到医疗质量技术提升、学科发展、效率提高、医疗费用控制、流程优化、品牌效应提升，实现医疗管理模式的优化，最终实现医疗机构可持续发展。

作者:贺婷 牛琨洪 伊敏 明诗滢 韩振龙 李东纯 练康潮 袁勇 单位:中山市人民医院