公立医院医保基金内部控制问题与对策

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摘要：随着社会的发展,人们对医疗保险运行机制提出了更高的要求。同时，医疗保险基金的财务管理也存在诸多问题，如何保证医保行业的稳定发展，加强内部控制和管理，充分保障医疗保险基金的合理使用，并加以保障广大参保人员的合法利益，降低医疗保险基金运营风险等问题，逐渐成了业内的一个重要问题。本文结合当前我国的医疗保险基金中的工作现状，从医院角度，探讨如何加强内部控制，建立健全医保基金财务管理机制，优化医保基金财务管理效率。

关键词：医疗保险基金；内部控制；问题；对策

前言

医疗保险制度是一项民生工程，关系到广大人民群众的切身利益。在当前快速发展社会背景下，医疗保险基金的管理，需要一个更加完善财务内部控制管理体系来完成。为确保医疗保险基金安全运行的可持续发展，提高医疗保险基金的使用效率，必须明确责任，强化监督管理，构建监管工作机制。本文结合相关知识与当前现状，分析了医保基金内部控制的重要性及现存问题，探讨了加强内部控制，完善医疗保险基金财务管理机制的对策。

一、医疗保险基金内部控制概述及内部控制的必要性

（一）医疗保险基金内部控制概述医疗保险基金内部会计控制，是指医疗保险基金管理部门为实现规范化、科学化的会计核算，保证医疗保险基金内部会计信息的完整性、准确性，保证医疗保险基金资产的安全增值，实现医疗保险基金的健康发展。医疗保险财务审核的各个部门和工作人员在内部分工实施过程中，可以相互制约、相互监督。在责任监督措施的基础之上，建立健全内部管理机制。医疗保险经办机构的管理机制能够尽可能满足相关要求和需要，更好的落实各部门工作，明确工作人员职责，提高整体工作效率。为了实现医疗保险基金的快速发展，加强内部会计管理是时展的要求，也是医疗保险基金发展的内在要求。要推动医疗保险经办机构各部门参与到这项工作中来，因为只有确保部门全体人员参与到机制的制定，才能根据具体工作条件和需要，建立科学合理的管理机制。

（二）医院医疗保险基金内部控制的必要性1.促进医疗保险行业发展现阶段，我国有关部门更加重视社会医疗保险。完善医疗保险基金的财务内部控制和管理机制，主要是指医疗保险财务审计的内部责任部门、在职工内部分工中，应遵循相互制约、相互关联的原则，在合理有效的前提下，在具有监督职能的条件下，建立一个更科学更规范以及更全面的内部控制和管理制度。随着有关政策逐渐的越来越完善，医疗保险逐渐走入人们的日常生活，已经成长为社会中的一个重要的基础保障，直接影响到我国参保人员的日常生活、切身利益以及医疗保障等问题。在整个发展过程中，其工作也变得越来越复杂多样。在这种情况下，加强内部控制，完善医疗保险基金的财务管理机制，将对于建立更加科学规范的基金监管机制有着至关重要的作用，为社会医疗保险行业的正常运行和工作提供了重要保障。从医院层面来看，建立和完善医疗保险基金内部财务控制机制，向参保人员开放医疗保险基金的实际行动，提高基金的监管水平，这需要财务部门工作的规范和创新，也需要医院各部门的能力合作。全院职工要认真执行和实施，提高工作效率，共同建立健全医疗保险基金财务内部控制机制，基金管理中存在的问题，及时发现及时处理，营造良好的医院医疗基金管理工作氛围。2.规范医疗保险管理，提高医疗保险管理的合理性现阶段，医院医保基金机构的内部控制及管理职责主要体现在以下四方面：一是机构的内部管理；其次是业务运行的内部管理；三是医疗保险基金的财务内部管理；四是信息系统的内部管理。完善管理机制，强化基金财务的内部管理，提高工作效率，实现管理职责的多元化，为各项政策的全面落实发挥保障作用，这为医院内部医保基金机构和部门管理工作的规范性和合理性提供了重要保证，也保障了方针政策的全面贯彻落实，实现社会保险机制稳定健康发展，提高事业单位的管理水平。3.有效规避医疗保险基金运作风险在当前社会高度关注的背景下，我国面临着医疗保险基金在运行过程中的诸多操作风险。比如，欺保、骗保情况在医院医疗保险工作过程中层出不穷。这些现象的不断出现，医疗保险基金的日常工作和运作受到了严重影响。做好公立医院医疗保险基金的内部控制制度，不但提高了医院医疗保险基金的适用性，更是医疗保险基金运行的“安全网”，保证医院有足够的资金维持医院的运营，同时也实现了医院医疗保险基金的优化配置，降低了运营成本，给医院带来了经营效益，增强了医院的竞争力。通过构建有效的医疗保险基金财务内部管理机制，从源头上做好风险防范工作，明确医疗保险基金运行过程中的风险，使医疗保险基金的正常运行得以保证。因此，要建立健全医疗保险基金的内部财务管理和控制，为人民群众提供更加完善的医疗保障，在做好安全管理工作的基础上，医疗保险基金的健康发展对保障医院医疗保险基金的运行安全起着至关重要的作用。

二、医疗保险基金内部控制的现状与问题

(一）内部控制环境薄弱从目前的实际情况看，虽然医疗保险经办机构的整体水平在不断提高，但没有从根本解决区域发展不平衡的问题。目前，解决看病难、看病贵的整体框架改革仍然是新一轮医改的重点，转移了各医疗机构对内部控制的注意力，科室绩效考核的范畴基本上没有纳入医疗机构的内部控制建设，内部控制制度的建立和完善得不到有关管理者的注重；基础工作不够扎实，比如有的仍停留在口头指示层面，报销口径不统一，发现新问题不能及时应对不能及时处理。

（二）内部控制制度不完善，缺乏科学的风险评估体系在医疗保险基金内部控制过程中，科学有效的风险评估体系是制定风险防范策略的基础和前提。各医疗机构都有一套自己的工作流程，内部控制制度的设计和运行，在不同程度上引入了一些管理措施。由于设计不合理缺乏可操作性，控制效果不好，执行不到位等问题，因此，须建立一套完整的内部控制制度，以适应管理的需要。

(三）缺乏高素质人才根据我国目前的医疗保险基金管理中心，统筹前要加强对相关机构管理人员的吸纳。但从整体水平看，我国相关管理人员的文化程度普遍较低，工作能力和综合素质较低，缺乏一定的技能培训能力和职业道德。医疗机构自身在开展相关技能培训和思想教育工作方面落实程度不高，相关工作人员无法建立高素质的管理人员队伍，经常出现操作失误，甚至贪污、挪用等违法行为，不利于医疗机构的进一步发展。人员素质与内部控制制度的建立、完善以及实施和监督密切相关。在和全国联网和提高统筹水平的新形势下，随着医疗保险基金规模的不断扩大，国家对医疗保险工作越来越重视，因此迫切需要建立一支高素质、精干的医疗保险基金管理人才队伍。

三、完善医院医疗保险基金内部控制的对策

（一）完善内部控制环境医保部门的负责人要对内部控制有一个全面、客观的认识，只有充分的认识到内部控制制度的重要性才能将其认真的贯彻实施下去，强化内控管理，提升管控能力。同时，还要加强其他工作人员的职业道德建设，强调内部控制是全体职工自觉参与和执行的行为准则。

（二）建立财务内部控制机制1.完善授权审批机制构建医疗保险基金内部控制制度核算模块的关键是授权审批制度。我们必须始终坚持分级管理的原则，在明确责任意识的基础上，对每个财务职位实行分级负责制。参照基层管理规定的内容，选择经办机构的工作人员、明确工作人员的岗位职责，在实施管理过程中，对管理职责和控制职责进行量化，为以后的运作打下坚实的基础。2.完善内部牵制制度要有效遏制医保基金的不合理流失，必须加强职工职业道德建设，完善管理机制和组织结构，杜绝单位领导对价差的理解，确保不相容岗位的分离。根据不相容业务相分离的原则，财务岗位之间的相互监督和交叉审查在业务分工中形成。建议各部门共同参与，加强对本部门已完成工作的审查、核实，有利于今后各项工作的顺利开展。3.明确财务内部控制相关要点根据规范化授权机制管理的特征，把握授权机制的实施、基金的应用、基金支付和基金管理。要充分发挥内部控制管理骨干人员的主导作用，从单位实际出发，重点控制各医疗机构的基金支付和流动资金，更加准确的了解医疗保险基金运营及医保政策等内容。完善审核流程，有效管理基金，合理使用计算机对关键位置实行把控，监督基金财务内部岗位。

（三）培养高素质会计人才队伍一项制度的有效实施需要专业人才，而人才往往是工作的基础。医疗保险基金内控工作的有效实施还取决于相关工作人员的综合技能和素质。因此，必须加强财务人员队伍建设，提高他们的工作能力和素质。一是对现有负责医保基金财务管理工作的人员进行严格筛选，对不称职的工作人员进行相应培训，使其能够胜任财务管理工作。其次，要明确医保基金的财务管理工作中工作职位的分配，注意及时引进先进人才，提高财务工作人员的整体素质。对于财务管理岗位空缺，要及时补充人才，防止出现无人负责现象。同时，提高财务人员工作的积极性、主动性，优化财务人员的奖惩机制。

四、结论

综合上述因素，要达到医疗保险基金的管理效果，加强医疗保险基金内部管理控制，捋顺各业务环节的工作重心，提高思想认识，战胜困难，更加重视内部控制管理，建立健全以会计核算为中心的内部控制制度，确保医疗保险基金在开展基本业务的同时安全合理地使用，内部控制制度应贯穿于在整个业务周期。本文阐述了公立医院医疗保险基金内部控制存在的问题，并从内部控制环境、内部控制制度及高素质会计人才队伍的培养等方面提出了解决的办法。

参考文献：

[1]赵学成.加强内控健全医保基金财务管理机制的探讨[J].纳税,2019,13(03):111+114.

[2]杜娜娜.加强内控健全医保基金财务管理机制的探讨[J].中国乡镇企业会计,2018(11):221-222.

[3]黄式涛.浅谈医疗保险基金内部控制制度的构建[J].行政事业资产与财务,2017(36):37-38.

作者：胡孟琴 单位：桐城市中医医院