谈诊断学临床技能教学改革

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［摘要］诊断学是一门衔接基础医学与临床医学的重要学科，临床技能是医学生走向临床岗位所必须掌握的技能。提高临床技能教学质量对培养优秀的临床医生有非常重要的意义。优化课程设置、合理配置师资力量、整合各种教学方法和资源，以及加强人文素养教育有助于学生掌握理论知识，提高技能操作水平及培养临床思维能力。

［关键词］诊断学；临床技能；教学质量；教学改革

诊断学是基础医学和临床医学之间的衔接学科，是从课堂教学到临床实践的桥梁。诊断学的临床技能教学包括体格检查和操作技能，都是采集疾病信息的重要手段。探讨诊断学临床技能教学方法的改革，不仅可以提高教学质量，而且能满足临床实践需要，对培养优秀的临床医生具有显著的促进作用。现将作者在教学过程中进行的实践加以总结，以探索提高诊断学临床技能教学质量的方法。

1诊断学临床技能教学中存在的问题

1．1课程设置中的不足

目前，诊断学理论课和技能教学往往由不同的教师带教，先学习理论后行技能操作，理论与实践容易脱节。学生对教学中的各种阳性体征往往仅有书面知识，缺乏直观感受。临床工作中采集病史对疾病的诊断和治疗都非常重要，而采集病史需要有扎实的诊断学理论和实践基本功。目前，在临床技能教学过程中往往缺乏必要的临床实践，致使医学生采集病史的能力有偏差。

1．2教学教师的水平参差不齐

医学院的诊断学教学教师往往是附属医院临床科室抽调的医生，职称从住院医师、主治医师到副主任医师、主任医师均有。他们往往来自不同的学校，在学习和工作期间接受的培训不同，有的教学经验比较丰富，有的则相对匮乏。虽然目前高校大多都有带教前培训，由于各种原因如临床工作忙、教师难以集中培训等，往往流于形式。各种检查检验手段日新月异，部分医生的查体水平也会下降。部分教师工作重心偏向临床或科研，对教学投入度不高。诸多原因导致教学师资水平参差不齐，教学效果差强人意。

1．3教学方法相对固化

随着现代科学技术的飞速发展，各种多媒体教学工具的使用丰富了教学方式，但现在大多数诊断学教学仍是以教师讲授和示范为主，学生参与度不高，教学效果不佳。体格检查教学多数为先看教学视频，教师再在标准化病人和（或）仿真模拟人上演示，然后由学生练习，但模拟教学毕竟不是床边教学，不能等同于真正的临床实践［1］。临床技能教学具有很强的实践性和实用性。由于目前紧张的医患关系，学生得不到足够的实践机会，没有临床锻炼，很难掌握临床技能的重要技术细节。

1．4人文素养教育欠缺

医学院校的专业课程繁多，人文教育课程匮乏，对人文素养和职业道德方面的培养重视度不够，使得医学生人文素养相对缺乏，在临床工作中容易出现各种问题［2］。医学人文技能的身教主要在医学生培养的临床实践阶段，这个阶段学生能够床边学习到显性技能知识，显性技能是指可以被言传、模仿、纠正、传承的技能。比如临床操作前帮助患者摆体位、整理衣物，询问患者操作时的体位是否舒适，这就是一种显性人文技能，只要在教学过程中让学生观察这个过程，并进行相应的讲解，学生就能模仿学习［3］。医生临床工作繁忙，又受既往以疾病为中心的医疗模式影响，难免会忽略患者的心理变化。患者感受不到床位医生的关爱，依从性差，治疗效果也会受影响。特鲁多医生的墓志铭：“有时能治愈，常常是帮助，总是在安慰。”正是说明人文关怀在临床诊疗过程中的重要性。

1．5测评手段不完善

临床技能是医学生参加临床工作所必备的。在多数医学院校，临床技能在诊断学测评中所占比重不高，考核次数不多，考察手段单一［4］。大多数还是以理论考试为主，技能操作考试往往是由学生一边背诵操作流程，一边在标准化病人或模拟患者上象征性地操作，得分项目的评判往往不能侧重操作的规范性和技术细节，以至于考核流于形式［5］。部分学生理论水平高，但体格检查和技能操作水平差，这就需要反复操练，有了实战经验后才能熟能生巧。不同情况下操作前后做针对性的沟通、处理同样重要，目前考核体系比较死板，缺乏灵活性，不能评判出学生的应变能力。

2目前医院发展对诊断学临床技能教学的影响

近年来，很多医院通过扩张老院、建设新院或分院、联合下级医院形成医联体或医疗集团等方式，集中当地的优势医疗资源，成为当地大多数患者看病的首选［6］。有了大量的门诊及住院患者，就有临床实践的机会，但目前的附属医院又是住院医师规范化培训（住培）基地，承担了医学生临床实践能力的培训，临床科室的教学重心往往在住培，大学低年级的技能教学被弱化，学生变成临床工作的旁观者，动手热情下降［7］。

3提高诊断学临床技能教学质量的方法

3．1实行导师制

可由不同科室的高年资医生组成导师组，这样能够减少不同导师能力强弱对教学效果的影响。学生应该争取在导师工作之余比如夜班期间与导师主动联系，导师充分利用临床资源进行床边教学。每例患者都会有不同的情况，接触不同的患者可以让学生有持续的新鲜感，从而激发学生的钻研精神，调动其积极性。床边教学不受课堂教学的限制，导师可以采取多种多样的灵活教学方式，发散学生的思维。北京协和医学院实施小组教学，带教教师手把手教体格检查的手法，近距离观察每一位学生的表现，从而及时发现问题并做出针对性教学，带教教师引导学生如何对所获得的症状、体征及辅助检查等病历资料进行分析，从而提升临床思维能力［8］。

3．2充分利用互联网的教学资源

互联网教学有多种多样、生动形象的表现形式。临床操作很多的技术细节单纯通过言语难以表达清楚，视频可以直观细致的展现，这样便于学生理解掌握，又能调动学生的能动性，激发学生的学习兴趣［9］。有研究发现，利用泛雅平台教学有助于提高学生分析解决问题能力、培养创新意识和实践能力［10］。此次病毒肺炎疫情期间，网上课堂使得教学能够按时进行。互联网教学能够激发教师的创作热情，直播教学、操作视频分享解析、群内讨论答疑等教学方式方法极大地丰富了教学模式，而且有利于师生互动，有利于新型教学模式发展。但应注意互联网教育资源良莠不齐，准确性、科学性有待进一步验证，教师需要对网络教育资源进行去伪存真［11］。

3．3建立诊断技能群

现阶段通讯极其发达，手机的普遍使用极大地方便了人们的联系，各种APP的使用使沟通变得极为快捷，沟通方法多式多样。以小组为单位建立“诊断技能群”，实时解答学生的各种疑问，同时也能分享各种资源、心得［12］。

3．4新型教学模式的应用

新型教学模式往往样式新颖，内容丰富，可以激发学生学习兴趣，提高学生自主学习能力。翻转课堂是将需要学习的内容或者要解决的问题提前告知学生，由学生在课外自学或找到解决问题的方案，课堂上再进行深入讲解。课前学习时间灵活，学生自己可以统筹安排，自学期间可以小组讨论，有利于培养学生的协作精神［13］。有研究将诊断学内容以系统为中心进行优化整合，使诊断学分界明确的内容形成了系统化、结构化、立体化的网状知识体系，显著增强了学生的临床综合分析能力［14］。

3．5注重人文素养的教育

学校不仅仅要传授医学知识，更要培养具备高尚品格的医生。教学应该注重人文教育，使学生养成良好的职业道德和具有人文关怀的精神，使其对患者怀有尊重怜悯之心，抱有崇高的救死扶伤职业使命感。医生在诊疗过程中面对的是有意识的生命而不是一个简单的有机体，以高度的责任心和同情心对待患者，这不仅关系到患者的生命健康，还关系到整个医疗行业的声誉［15］。比如冬天听诊前先捂热听诊器，这样一个简单的动作就能体现出对患者的人文关怀。比如遇到患有恶性肿瘤的患者，要通过委婉的沟通了解患者目前的情绪和精神状态，适当的精神鼓励和安抚会增加患者对医生的信任，对疾病的治疗有很大的帮助。

3．6完善考核体系

增加测试频率如课堂小测试和章节测试。降低理论考试成绩占比，增加技能操作考试的比重，增加人文素养方面的考评，避免出现高分低能的现象。注重考核学生的临床思维能力、针对不同状况的应变能力。将形成性评价与终结性评价有效结合的混合性评价模式能弥补传统终结性评价模式的不足，激发学生的学习兴趣，提高总结能力、表达和沟通能力，而且为教师提供教学反馈，实现教学相长，明显提高教学效果［5］。

4小结

诊断学临床技能教学应顺应时展，运用多媒体、网络等现代化教学手段，不断完善教学模式，整合线上线下教学的优势，实现优势互补，从而提高教学质量，真正发挥其在基础医学和临床医学之间的桥梁作用，为培养合格的临床医生打下基础。

参考文献

［1］武星汝．标准化病人在诊断学技能训练和考核中的应用［J］．现代职业教育，2019（29）：222－223．

［2］王宏利，辛志强，于倩，等．医学生实习期间人文教育的实践与思考［J］．医学与哲学，2018，39（6）：64－66．

［3］陈旻．医学人文教育的三个维度：知识、技能、内化［J］．医学与哲学，2019，40（17）：60－62．

［4］修双玲，胡蓉华，汤辉．诊断学临床技能教学的探讨［J］．医学研究杂志，2017，46（7）：192－194．

［5］刘理静，钱红，胡柯，等．混合性评价模式在诊断学体格检查实践教学中的实施效果分析［J］．中国卫生事业管理，2019，36（9）：686－689．

作者：徐传财 朱健洁 雷伟 单位：苏州大学附属第一医院呼吸与危重症医学科