以临床为导向的全口义齿教学改革

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摘要:为提高全口义齿教学效果，使理论与实践紧密结合，在2010级八年制中开展以临床为导向的实习前全口义齿教学模式。结果证明该教学模式:能利用学生直接接触患者的激动心情，充分调动其积极性和主动性，使其更加深刻具体地学习掌握全口义齿的相关理论和临床操作技能;能够最大程度地将理论与实践相结合，为学生提供一个从感性认识到理性认识、适合成人学习逻辑的教学模式;为下一步临床实习奠定基础，起到良好的过渡作用，避免传统教学中的理论与实习脱节现象。

关键词:口腔医学;全口义齿;教学改革

以传统授课为基础的LBL(lecture-basedlearn-ing)全口义齿教学主要以幻灯、动画、教具等手段讲授相关理论知识，依靠标准模型在技工实习室实践全口义齿制作［1－3］。但对于从未接触过临床的学生，全口义齿与患者口内解剖结构之间是怎样的关系、全口义齿是如何戴在患者口中并能发挥其作用等的确难以想象，只是从“课本、幻灯”中想象全口义齿的各种理论知识，这与人类对知识的学习逻辑是完全相反的。同时，多数院校还是先理论后临床实习的教学模式，待学生实习、接触患者时，往往会有一片空白的感觉，这是理论与实践脱节的后果。在学习文献并结合国际名校教学观摩的基础上，开展了以临床为导向的全口义齿教学模式改革［4］。该教学模式采用分组授课，每组2－5人，由1名无牙颌患者为模特。理论授课时，预约1－2名模特，学生在学习相关理论知识时，边观摩实际患者边接受理论知识，以最大程度地实现由感性认识到理性认识的升华。实践授课前，学生须预习或复习相关理论知识，必要时，进行一定的操作培训。实践授课时，学生按照分组在患者口内操作，教员在椅旁监督指导。在所有接触患者的操作中，以保证患者安全为首要前提。每位学生经围模灌注都可获得一副亲自为患者制取的精细工作模型，并在该模型上制作合托、为患者进行颌位关系记录与面弓转移、排牙等一系列后继内容。整个教学过程按照临床接诊无牙颌患者步骤进行，将相关理论知识穿插在教学过程中，实现了理论与实践的良好结合，并为学生进入实习起到良好的过渡作用。

1研究对象

我们于2014年秋季选取正在进行修复理论教学的2010级八年制口腔专业学生10人作为研究对象，分成5组，每组2人，每组有1位无牙颌志愿者为模特。

2研究方法

2．1无牙颌志愿者入选与征募

患者入选标准参照PDI(prosthodonticdiagnosticindexclassification)分类［5］，只选择第1类患者(牙槽嵴丰满，吸收较少;附着龈厚而充足;稳定的颌位关系;患者配合度较高)5名为模特。其中，2位志愿者已经完成全口义齿修复，1位为树脂基托全口义齿修复，另1位为钛基托全口义齿修复。由教员免费为其余3位志愿者完成树脂基托全口义齿修复，并根据志愿者参与的课时给予一定酬谢。

2．2实施方案

按照临床全口义齿修复程序安排相关理论与实践操作课，体现为理论课与实践课穿插进行，以确保在实践操作前掌握了相关的理论知识。

2．2．1理论课采用教员讲授与学生观摩患者相结合的模式进行以卫生部“十二五”普通高等教育本科生规划教材为参考，全口义齿修复教学的理论课主要包括概述、无牙颌的解剖标志、全口义齿固位原理及印模、颌位记录与转移、全口义齿排牙与平衡合、全口义齿初戴与复诊等。授课前均要求学生预习相关内容，包括教材以及授课幻灯等，必须做到对相关内容具有一定的了解。授课时，预约2位已完成全口义齿修复的志愿者全程参与，授课由1位主讲教员、1位辅助教员进行(教员角色与职称无关)。学生自由组合分为2组。采用边讲解、边观摩患者的方式进行。理论讲解由主讲教员进行，涉及观摩时，由2位教员各带1组同时进行。以无牙颌的解剖标志的“系带”为例，由主讲教员讲解完系带来源及其临床意义时，由2位教员完全结合志愿者为学生展示系带位置、形态口颊活动时与义齿基托的关系。学生也可亲自感受有关内容。

2．2．2实践课采用教员分组示教与学生亲自为患者操作的模式进行全口义齿修复教学的实践课主要包括初印模的制取及个别托盘制作、边缘整塑、终印模制取及工作模型围模灌注、合托制作、颌位关系记录及面弓转移、排牙、蜡型制作及试戴、全口义齿临床初戴等。所有涉及为志愿者操作的内容，均在学生间相互练习或在仿真头颅上模拟练习，经教员审核通过后，才允许为患者操作。如学生间相互制取印模练习、面弓转移颌位关系联系等。实践课也由2位教员带教。示教时，学生分为2组分别跟随1位教员学习。操作时，每2位学生分配1位志愿者，该组合一直到课程结束。单纯在模型上操作内容，如个别托盘、合托制作等则不预约志愿者参与。

2．3教学效果评价

为了充分评估学生对于该教学模式的认可度及教学效果，我们采取了问卷调查与考试相结合的形式对教学效果进行评估。

2．3．1在课程结束时，采用不记名问卷调查的方式调查学生对于全口义齿学习以及该教学模式的感想和意见。

2．3．2使用2009级八年制学生(传统LBL教学)的同一份试卷对实验组进行相关知识的理论考试，采用SPSS10．0统计软件对考试成绩进行分析比较，2009级八年制学生成绩作为对照组。

3结果

3．1问卷调查

对实验组10名学生进行不记名问卷调查，结果如下:认为志愿者加入对理论内容的理解效果显著为10人;认为志愿者加入对操作内容的掌握效果显著为9人，效果一般为1人;认为志愿者对调动学习积极主动性效果显著为10人;认为志愿者能激发学习热情为10人;认为志愿者加入能显著提高学习效率为8人，1人认为效果一般，1人认为无效果;10人均认为接触志愿者时心情紧张，激动;能否接诊时对患者的修复效果进行准确预评估，8人认为效果显著，1人认为效果一般，1人认为无效果;对全口义齿临床诊疗程序掌握，9人认为效果显著，1人认为无效果。

3．2理论考试成绩

实验组和对照组的理论成绩比较分别为(89．43±1．03)分、(83．52±1．27)分。从结果来看，实验组平均成绩显著高于对照组，其差异具有统计学意义(P＜0．01)。

4讨论

4．1LBL教学模式分析

4．1．1无法充分调动学生的积极性和主动性LBL教学主要以幻灯、教具等手段讲授相关理论知识，依靠在技工实习室以标准模型为中心的全口义齿制作完成。JohnM等调查后总结认为技工室教学是传统教学体制的主要误区，学生将大量的时间花费在技工室内，几乎未与患者接触［6］。这种消极的教学模式不利于学生对理论内容的掌握，同时，技工室的标准模型及仿真头颅模拟训练非常缺乏逼真度。这种理论授课与技工室教学给学生的只是一种抽象的概念，学生不能深入理解，并留下深刻的印象。虽然有的院校已将仿真头颅训练、授课幻灯及视频教学等综合应用到全口义齿教学中，但这些远远不能代替活生生的患者给学生带来的既紧张又激动的心情。因此，在授课过程中，存在打瞌睡、走神的现象。虽然这些现象与学生的求知欲和自制力有很大关系，但与现行的理论“天书”式授课模式存在着不可分割的必然关系，特别是对某些想象力较差的学生更为严重。

4．1．2实习前教学与临床实习间隔时间太长以五年制医学本科为例，很多院校直到本科教学的最后一至两年才开始口腔专业课的教学。因此，全口义齿理论及实践模拟授课结束后基本8－12个月才开始进入临床实习，才开始接触全口无牙颌患者。这与Diaz和Field的调查结果一致［7，8］。而这时，前期学习的理论知识和技能已大部分遗忘。这种现象除与学生本人有关外，现行的教学模式具有不可推卸的责任。因为学生为了应对其他科目的学习与考试，不得不将全口义齿的有关内容暂时抛下，导致在很长一段时间内，本就只有一模糊印象的全口义齿内容几乎不在脑海中出现，遗忘在所难免。在接触到患者时，几乎需要完全重新。这无疑是对时间和精力的巨大浪费。所以，在不增加学时的前提下，能否早期开始口腔专业课的教学，将全口义齿的教学时间延长，并将理论授课、实践训练和诊治患者穿插进行，直至开始实习，使学生在整个学习过程中，从不间断对全口义齿相关内容的接触，避免实习开始后完全重新翻阅书本造成的时间和精力浪费。

4．1．3不符合成年人学习新知识的逻辑规律为使全口义齿教学开展更为有效，必须对成年人的学习特点加以掌握和运用。Lindeman和Swanson等在本科学生中调查后总结出成年学生的学习特点［9－11］:①成年人愿意学习其实际工作需要的知识，通过学习该知识能够满足工作的需求;②成年人学习必须以具体经验为起点;③成人学习具有自我指导的需求;④成人学习具有明确的目的性和实用性;⑤自我评估是成年人的学结。结合LBL教学模式，不难看出这种模式严重违反了第1和第2条原则。学生根本未接触患者，更无法认识到自己所学习的知识的有用性，难以激发其学习的热情和主动性。特别是第2条原则，学生在未接触患者和全口义齿的前提下，去听相关理论知识，几乎就是听“天书”。所以，现行全口义齿教学模式与成年学生的学习特点是相违背的。

4．2以临床为导向的全口义齿教学模式分析

4．2．1学生早期接触患者，对全口义齿先有一感性认识Ryding等通过对已毕业学生的调查，表明学生愿意早期接触患者，对患者口内状况及修复后的情况有一直观、具体的感性认识［12］。所以，在该教学模式中建立一“实践－理论－实践”的学习过程。院校预先征募志愿者，为学生提供足够的患者量。当然，在征募时需特别声明两点:①志愿者的治疗费用由学校承担，并按每小时固定酬劳感谢患者;②虽然由学生进行学习诊治，但所有操作均在教员严格监督下进行，绝对保证诊治的质量和患者的安全。教员先为志愿者制作一副全口义齿。在进行理论授课时，比如无牙颌解剖标志，则让患者坐在教室内，让学生在口内观看相关解剖标志，并为学生讲解全口义齿与解剖标志的关系。经过这样的学习，学生对全口义齿具有了很深刻的感性认识，知晓了其在患者口内的状况，在学习、理解理论知识时，就不需要凭空想象了。自然，其对知识的理解和掌握会更加透彻而深刻。

4．2．2学生亲自为患者诊治，最大程度地调动其积极性和主动性在该教学模式中，进行分组授课，每组2人，每组都有一名无牙颌模特。理论授课时，预约一名模特到场，学生在学习相关理论知识时，边观摩实际患者边接受理论知识，以最大程度地实现由感性认识到理性认识的升华。实践授课前，学生必须预习相关理论知识，并进行一定的操作培训。实践授课时预约患者到场，每位学生都亲自为实际患者做治疗，他们急于知道自己为患者完成的全口义齿是否能达到最佳的修复效果。这种明确的目的驱使，能够激发每位学生的热情和积极主动性，在每一部分理论内容上都会认真学习。这与成人学习的目的性原则完全吻合。同时，与LBL教学模式中，学生都在标准模型上操作，因制作好坏最后没有体现形式也就失去了热情，形成鲜明的对比。

4．2．3患者反馈存在问题，加深学生对知识的理解，并纠正其操作的错误在全口义齿授课结束后，患者将使用每位学生制作的全口义齿的感受反馈回教员和本人。由教员整理后，分出共性问题和个性问题，以讨论的形式分别为学生集体和个人进行指导。总结其对理论知识、临床操作技能理解和掌握的正确、不足甚至错误之处。目的是使每位学生对自己的理论和操作有一清晰的认识，牢记所理解掌握的正确内容，弥补不足，纠正错误。这种反馈机制利于学生及时进行自我评估，这也是成年学习特点之一。综上所述，以临床为导向的全口义齿教学，绝不是只重视操作，不重视理论。因为，以往届教学内容为参照，没有删减任何理论知识，反而增加了与患者交流等内容。无牙颌志愿者的加入，是通过实际观摩、操作加深对理论的理解与掌握，能最大程度地激发学生的热情，学生学起来有动力、有积极性。同时，切实地了解甚至掌握全口义齿患者的整个诊治过程，收获的是对相关知识的客观真实的理解和掌握，为进入实习奠定了基础。

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作者：冯志宏 张玉梅 吴国锋 谢诚 田敏 白石柱 董岩 韩颖 张少锋 赵铱民 单位：第四军医大学口腔医学院修复科 军事口腔医学国家重点实验室 陕西省口腔医学重点实验室