犬跟腱缝合中动物外科教学改革的应用

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摘要：动物外科是引导医学生由医学基础课跨入临床外科学大门的重要桥梁课程，传统课程设置重视对腹部外科操作能力的培养，涉及创伤急救处理内容较少，无法满足当前医学发展的需求。本文在分析动物外科课程设置的基础上，探讨犬跟腱缝合在动物外科教学中的可行性，以期构建学生创伤外科知识体系，提高动物外科教学质量。

关键词：动物外科；跟腱缝合；教学改革

动物外科是医学生从基础课向临床课过渡、从理论学习进入实践操作的桥梁，对医学生打下良好的外科操作基础，激发外科学学习兴趣，树立学习信心具有重要意义[1]。近年来，临床医学发展迅速，学科门类日趋细化，而动物外科课程内容却一直未更新，课程设置存在许多问题。笔者分析我校动物外科课程设置，提出改革策略，以期在培养医学生基本外科技能的同时，使课程设置更加完善，更加适应现代医学发展需要。

1动物外科课程设置存在的问题

动物外科是我校本科生的必修课，其课程内容包括打结缝合术、无菌术、术前准备、静脉切开术、清创术、腹壁切开术、盲肠切除术和小肠部分切除吻合术。因授课对象为临床经验不足的本科三年级学生，在课程内容方面，尽量选取临床常见且简单易行的操作。腹壁切开术、盲肠切除术和小肠部分切除吻合术为普外科基本操作技术，操作简单，被列为必修内容。清创术是外科最基本、最常用的手术。我校动物外科课程的清创术内容以犬肩、臀部皮肤模拟制创，伤口深度一般至肌层，在表面涂撒煤渣灰。由于不存在深部组织处理（如肌腱、神经、骨组织处理），因此，课程重点为清创术的操作步骤，即冲洗、消毒、清创、关闭伤口。学生完成清创术操作后，仅对伤口处理有了浅层次的认识，而急诊创伤病人伤情复杂，常合并肌腱韧带损伤，为防止肌腱挛缩，往往需要在清创术的基础上进行一期缝合。

2犬跟腱缝合应用于动物外科教学的可行性

肌腱断裂是外科常见伤，往往合并伤口污染。急诊处理方法为首先对伤口清创处理，然后缝合肌腱断端。由于肌纤维解剖结构特殊，为防止缝合处撕裂，一般不会采取传统缝合方式（间断、连续、褥式、“8”字），而这也是学生应掌握的基本技能。肌腱在全身分布广泛，粗细不同，位于手指、脚趾处的肌腱细而短，分离和缝合难度较大。跟腱是身体上最粗的肌腱，由连接小腿后方肌群与跟骨的带状肌腱纤维组成，位置表浅容易辨认。用跟腱代替肌腱进行缝合练习，大大降低了手术难度，便于操作。跟腱断裂缝合技术目前已趋于成熟。李雁龙[2]采用“十字花贯穿缝合法”对一例德国牧羊犬跟踺断裂伤进行治疗，达到一期愈合。王振亮等[3]报道了金毛犬跟腱断裂的手术方法，采用改良Kessler缝合法，用2号编织线，以双“8”字编织断端两侧，拉紧后打结，将线结埋于腱内，再用1号可吸收线锁边缝合断端，病犬在一个月后痊愈，患肢无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常。冯守诚等[4]对10只家犬进行右跟腱切除，运用聚丙烯腈碳纤维替代，术后3周所有家犬均能负重行走，跳跃不受影响。犬跟腱缝合的部位在后肢，可在清创术后的一节课开展。由于该手术未破坏实验犬腹部解剖结构，因此，对后续腹壁切开术、盲肠切除术和小肠部分切除缝合术等内容的学习不产生影响。

3犬跟腱缝合课程内容

在完成常规教学任务的前提下，开展犬跟腱缝合练习并编写教案。跟腱准备：学生4人一组，分别担任主刀、一助、器械、麻醉兼巡回，实验犬以3%戊巴比妥钠腹腔注射麻醉，取侧卧位，后肢常规备皮，术区皮肤消毒，于跟腱处纵行切开皮肤及皮下组织，寻找小腿趾浅屈肌和腓肠肌腱索，暴露跟腱。3.1双十字花缝合法在跟腱止点上方1.0～1.5cm处垂直切断跟腱，用丝线在近端肌腱距断面0.5～1.0cm处自浅面垂直贯穿缝合，将线越过断面，在远端肌腱等同距离处的侧面横位贯穿缝合，回至近端腱的侧面横穿缝合，再在远端腱的深面垂直贯穿缝合，自浅面引出（见图1），两线在腱内呈十字。逐步收紧丝线，使断面紧密对合，结扎丝线，将线结埋入腱内。此法操作简单，节省时间，组织损伤轻，适合多数肌腱缝合.3.2改良Kessler法角色互换，主刀与麻醉兼巡回互换，一助与器械互换，将双十字花缝合的缝线拆除，采用改良Kessler法再次行跟腱缝合术[6]。采用0～5号无创缝合线于一侧近断端5mm处进针，距另一断端5mm处出针，横行穿过肌腱，纵行进针从断端穿出。以相同方法缝合对侧断端，两断端对合结扎缝合（见图2）。此方法缝接处结扎线埋于腱内，由于缝线作用力为纵向，因此抗张力较强。在肌腱缝合处间断缝合一圈，加强缝合处抗张力，并使表面光滑、平整。完成肌腱缝合，检查无出血点后，逐层缝合，助手清点物品，清洗手术器械并擦干归还，两位术者将实验犬抬至外侧走廊，课后送回犬舍。

4犬跟腱缝合对动物外科教学改革的意义

随着医学技术的不断发展，学科分类逐渐细化，骨科、胸外科、泌尿外科等学科特色鲜明。笔者在动物外科带教过程中发现，传统动物外科虽然课程体系完整，但在急诊创伤处理方面，仅有清创术一节，且操作过程简单，未涉及肌腱、韧带等组织。学生在学习该部分内容后，仅对清创术的流程有所了解，尚无法处理急诊复杂伤口。肌腱缝合无需骨科复杂的内固定器械，也不需要神经修复显微器械。采用犬跟腱缝合模拟肌腱缝合，解剖结构清晰，操作简单，适合初学者练习。本节内容与清创术相互关联，有助于构建完整的急诊创伤外科课程体系，对于学生了解战创伤伤口处理具有重要的现实意义。

5存在的问题与展望

犬跟腱缝合作为新增章节，是对传统动物外科课程内容的完善，其可行性仍有待于在教学实践中验证。在后续工作中，教师还需完善教学大纲和课件，无形中会增加工作量。同时，该操作对实验犬本身也是一种伤害，需要操作者和管理人员加强实验犬管理。跟腱缝合技术本身并无难度，但与传统缝合方法存在明显差异，需要学生课上认真听讲，课下反复练习。总之，犬跟腱缝合是动物外科课程设置的一种全新尝试，其教学目的是让学生建立完善的创伤外科知识体系，进一步认识清创缝合的目的和意义，具有一定的应用前景。

参考文献：

[1]朱倩男，凌立君，黄华兴，等.加强外科学基础实践教学的研究与探讨[J].实验室研究与探索，2014，33（8）：173-176.

[2]李雁龙.德国牧羊犬跟腱断裂伤的治疗方法[J].当代畜牧，2011（4）：42-43.

[3]王振亮，孙福亮.1例金毛犬跟腱断裂的手术治疗[J].畜牧与兽医，2013，45（9）：110-111.

[4]冯守诚，夏亚一，李蕴麟，等.聚丙烯腈碳纤维替代犬跟腱的实验研究[J].中国康复医学杂志，1990（2）：60-62.

[5]宫绪萌，孟镔，杨学涛，等.改良式手工手术缝合法的应用[J].局解手术学杂志，2009，18（3）：186-187.

[6]王众，李骥，廖腾，等.改良Kessler缝合法治疗Ⅱ区指屈肌腱断裂[J].中医正骨，2014（11）：15-16.

作者:李甲 张新 徐卫东 刘佳 袁良喜 周维正 水锨崎 赵志青 单位:第二军医大学附属长海医院