多环节教学改革对医师规范化培训探究

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【摘要】深化住院医师规范化培训教育改革，加强医学教育创新，对推动住院医师规范化培训质量提升具有重要意义。本研究以某地市级三甲医院住培基地多环节开展教学改革为依据，探讨实施多环节教学改革对提升住院医师规范化培训质量的效果及存在问题，提出提升地市级住院医师规范化培训基地培训质量的对策建议。

【关键词】教学改革;住院医师;规范化培训;培训质量

2020年国务院办公厅《关于加快医学教育创新发展的指导意见》提出，当前我国医学教育存在着医学人才培养质量亟待提升等问题［1］。住院医师规范化培训(以下简称“住培”)是培养合格的医疗卫生人才的重要途经，而培训质量则是住培工作的“生命线”［2－4］。我国自2014年开展国家级住培基地遴选，现已形成一批具有统一准入标准、教学培训体系逐渐健全的国家级住培基地。深化住培教育改革，加强医学教育创新，对推动住培培训质量提升具有重要意义。目前，对单项教育创新或教学改革促进培训效果的研究较多，但提升培训质量涉及多方面因素，笔者以某地市级三甲医院国家级住培基地近年来住培教育教学改革实践为依据，探讨实施多环节教学改革对提升住院医师规范化培训质量的效果及存在问题，为各住培基地推动医学教育创新，提升培训质量提供参考。

1住院医师规范化培训质量保障措施

住培基地的住院医师培训质量与住培实施的各个环节密切相关，如“一把手”负责制的落实程度、健全的住培教学组织管理体系、完善住培管理制度及绩效考核体系、政府相关部门监控等措施［5－6］。国内高水平医院住培基地、重点专业基地等在住院医师的培养过程中的各项教学方案具有一定示范作用，但由于各培训基地的实际情况各不相同，各项教学措施未能较好引进落实。探索教学改革是提升住院医师教育质量、持续加强培训质量建设的关健［7］。某地市级三甲医院自2010年开始住培招录与培养工作，是第一批国家级住院医师规范化培训基地，现有10个国家级住培专业基地，在培住院医师160余人。自成为国家级住培基地以来，医院通过加大各项教学基础设施投入，完善住培管理制度与考试考核制度，加强师资队伍建设等措施，建立起较为规范的住院医师规范化培训质量保障机制。但如何提升基地培训质量始终成为医院住培教学管理的重要研究课题，且住培教学质量的提升非单一教学措施能够达到全面、深度、实质性效果。医院自2017年起，加大师资培训力度，主动学习先进经验，结合医院实际情况，多环节开展教学改革，力图通过多方位的改革有效推动住院医师规范化培训培训质量的提升。

2住院医师规范化培训教学改革实施做法

2.1创新临床技能培训模式

2.1.1实施“工作坊”技能培训。按照《住院医师规范化培训内容与标准》，临床技能训练是住院医师培训的重要内容。如何加强临床技能教学，将住院医师培养为兼具理论知识和临床技能的复合型人才，同时成为各住培基地深化教学改革的重要内容。为使住院医师能够加强思维能力，提高技能操作能力，自2017年起，探讨实施住院医师“工作坊”技能培训模式［8］，通过组建起以某一单项操作为主题的教学团队，形成固定每周3d小班制教学模式，体验、分析、互动、参与等学习方式，充分将理论与实践相结合，使其能够在轻松学习方式中更好接受培训。此外，为更好地实现师资教学同质化，加强项目操作的统一与规范化，医院通过选派教师赴国内高水平医院学习先进教学经验进一步保障教学培训效果。2.1.2引进“标准化病人”教学模式。医院积极引进“标准化病人”教学模式应用于住院医师问诊、体检、医患沟通等临床技能培训［9］。先后派多名骨干教师参加标准化病人教学培训并引进国内专家加强院内培训。自2018年起组织招募与培训标准化病人，建立起一支稳定、培训合格的高素质标准化病人教学团队，标准化病人的引入使考核更具有针对性，提高考核的有效性，为提高住院医师综合素质和毕业后从事临床工作提供有力的基础。2.1.3组织住院医师临床技能竞赛。依托医科大学教学基地，组建临床教学技能考官团队，力图以比赛为抓手，提高临床技能教学质量的探索［10］，自2017年起医院连续3年组织全院住院医师临床技能竞赛，加大对比赛优胜者的奖励力度，严格标准化客观结构化临床考试(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)考站技能竞赛，力争通过比赛达到以赛促教，以赛促学，教学相长的目的。2.1.4开展情景模拟教学。为增强教学体验式效果，医院探索开展情景模拟教学，将“实战”演练纳入实践教学体系。2020年为进一步加强住院医师应急能力培训，医院积极开展教学探索，以应急能力培养为导向，通过组建合理的情景模拟教学团队，对住院医师开展技能培训，提升住院医师面对突发公共卫生事件及医疗卫生事件的敏感性、预见性、规范性及操作性。

2.2改革教学培养方式

住院医师在培训过程中不可避免出现多种问题，如学员缺乏学习规划、学习积极性差、缺乏主动思考、科研思维薄弱、医患沟通欠佳［11］，与带教老师之间缺乏有效沟通，联系不连贯［12］，培训结束后部分学员仍没有完全达到规范化培训的要求。历年来，医院招录的住院医师多为本科学历，科研思维欠佳，自2017年起，医院试点“全程导师制”培养方式，2019年将“全程导师制”培养全面运用到多学科的住院医师规范化培训中，在临床上有专人负责管理、实行一对一带教，并进行严格且规范化的理论、临床与科研实践培训。医院基于以住院医师人才培养为目标，结合培养要求与学员需求，从多维的角度探讨导师遴选制度、导师过程管理、导师教学评价体系与监督机制等方面的评估与探索，形成培训基地(医院)层面和专业基地(科室)层面两级过程管理机构，充分发挥导师的引导作用，提高住院医师解决临床问题的综合能力及科研素养［13］。

2.3改进教学评价体系

由美国姜众教授与中国医师协会数字住培中心牵头研制的360度评估法在国内多家医院得到开展应用［14－15］。医院原有的教学评价体系较为单一，偏重知识技能的结果性考核，而忽视日常学习的形成性考核以及医护患间信息反馈。医院积极申报国家试点基地，并以此开展教学评价改革，通过搭建360度评估法为核心的教学评价组织管理体系，全面落实以住培医师为中心、以培训质量为核心的培训要求，准确及时地发现从各基地到各位带教老师及住院医师在培训过程中的存在问题，较好地实现从多维角度对住院医师进行职业道德、人际沟通能力及临床能力评估。

2.4加大师资培训与激励力度

为增强临床师资的教学能力与教学积极性，医院自2017年起，加强对师资培训的力度及教学激励。一方面，医院每年先后邀请省内外专家及高等医学院校教授至医院开展师资教学能力培训与指导工作，严格按照国家住培师资培训评估要求，2017—2020年院级师资培训率达100%，选派教师参加省级以上师资培训人数200余人次。另一方面，医院不断提升各专业基地管理人员、教师的教学补助、加大住培教学在晋升晋级中考核;同时，每年开展院级临床带教教师讲课比赛，表彰优秀带教老师。作为省内高等医学院校非直属附属医院，医院每年派优秀师资参加校教师讲课比赛均取得良好成绩，其中2020年获得教师讲课比赛特等奖。

3住院医师规范化培训质量效果

3.1住院医师临床技能与科研能力提升

自2017年医院紧随国家教育教学目标及国内医院先进管理经验，多环节开展住院医师规范化培训教学改革，住院医师规范化培训质量逐步得到提升，其中学员临床技能水平得到明显增强，住院医师参加全国临床技能比赛获奖2人，省级临床技能比赛获奖2人，医院医联体内临床技能大赛获奖20余人，学员结业考临床技能考核通过率100%。此外，通过构建良好的科研学术氛围与导师精准教学，学员科研能力得到提升，截至2020年，住院医师从2017年前未有科研立项到获主持省级课题立项1项，厅级课题立项9项，参与各级各类科研项目15人，发表核心论文2篇。充分说明医院住院医师科研思维与科研探索能力得到了一定程度上的提升。

3.2住院医师参加省级考试考核通过情况

3.2.1住院医师首次参加结业考核通过率。数据显示，2017年起医院住院医师首次参加结业考通过率整体提升(见图1);住院医师首次参加结业考核通过率在2017年各项教学改革实施之前4年与实施起4年相比差异具有统计学意义，P＜0.05(见表1)。3.2.2住院医师首次参加省级公共科目统考通过率。数据显示，住院医师首次参加省级公共科目考试通过情况在2017年各项教学改革实施之前4年与实施起4年相比差异具有统计学意义，P＜0.05(见表2)。

3.3住院医师满意度较为理想

在教学改革实施中，医院及时关注住院医师评价反馈，住院医师满意度较为理想，集中表现在:住院医师多认可创新临床技能培训对提升其技能水平的积极影响，住院医师培训参与率达100%，且主动申请再次培训率高。此外，住院医师对“全程导师制”实施满意率为90.57%，其中94.34%学员认为与导师的关系融洽，96.23%的学员认为导师工作履职到位。住院医师对开展360度评估教学评价改革较为认可，满意度为86.6%，评估结果能反映实际情况，这与国内学者研究结果相似［16］。

4讨论

4.1培训基地住培多环节教学改革前后情况分析

本研究依据某地市级三甲医院国家级住培基地近年来从创新临床技能培训模式、改革教学培养方式、改进教学评价体系等提升住培质量的多环节教学改革措施进行分析。2017年以前，医院先后建立了毕业后医学教育领导小组管理制度、经费保障制度、考核管理制度、师资准入与评价制度、激励机制等各项保障制度，规范了住培管理。然而，在医院制度建设上，仍然存在着制度跟进滞后性、制度落地不够到位等共性问题。在住院医师规范化培训过程中如何夯实住院医师医学理论基础与临床能力培养仍然成为各培训基地值得重点关注的问题。医院在住培管理中也发现，各专业基地住院医师考核成绩不理想，这与各专业基地在过程管理中的执行力度有关;国内研究显示，各培训医院在培训质量上存在不一致，而培训质量差异，往往由于相关机制建设不完善、师资与学员基础条件差异及医院过程管理欠缺等原因，难以实现同质化培训效果［17］。本研究数据发现，2017年以前住院医师首次结业考通过率历年均不足90%，其中2016年成绩较不理想，主要由于住院医师参考时技能考试不合格占多数;同时，2017年以前住院医师首次参加省级循证医学及危急重症公共科目考试通过率仅为50%，住院医师多为本科学历，临床科研思维能力不佳，缺乏专业导师一对一指导。研究结果显示，自2017年起医院从住院医师的临床技能培训，教学培养方式、教学评价体系，师资培训等多方面多维度入手，以试点运行、全面推进形式对培训基地开展教学改革。住院医师临床技能与科研能力提升，住院医师技能比赛获奖数量增加及科研立项取得较好成绩，住院医师首次参加省级考试考核通过情况整体提升，这取决于培训基地不仅能够积极加强对国家各种政策的执行，更重要的是积极引进国内创新教学模式，立足培训医院实际情况，高度重视住院医师临床技能能力的提升，通过以“工作坊”技能小班教学、“标准化病人”教学、技能竞赛比赛等为抓手，导师制一对一指导，全面提升住院医师技能水平。同时，深刻认识到师资的教学能力对住院医师成长起着重要的影响，师资教学评价与激励更是影响着师资的教学积极性及工作态度，导师制的实施与360度评价方案得到住院医师的认可。

4.2对策与建议

4.2.1完善制度建设，增强决策执行力。加强住院医师规范化培训制度建设，是解决医疗卫生人才培养“瓶颈”的关键，质量控制的核心是通过制度建设来提升规范化、标准化问题［18］。国家层面自2013年起先后住院医师规范化培训指导意见、基地认定标准、招生实施办法等相关配套管理制度，各省市也相继出台各项管理措施。全国各培训基地依据相关要求，积极建立各单位管理办法，保障培训实施。研究显示，影响住培质量因素包括了培训基地建设、健全制度体系等［19］。因此，地市级医院国家级住培基地领导层要高度重视住培教学，进一步完善制度体系建设，及时修订相关制度，加强教学改革配套政策，多环节把控教学质量，强化各项政策制度的执行力度，应成为提升住培培训质量的重要抓手。此外，住培质量的提升并非一蹴而就，在决策执行过程中仍然要及时跟进国家住培政策，不断完善各项改革措施，增强决策的创新性与实用性。4.2.2立足实际，加强医学教育创新。在住培实施过程中，各培训医院住培管理工作仍然存在一些问题，如由于区域间医院综合服务能力差异、各培训医院规模、培训管理措施、教育教学方法不一致等原因，各基地培训间培训质量存在一定差异［20］。值得注意的是，培训质量与住培教学环节环环相扣，尤其在地市级医院国家级培训基地，要提升培训效果应进一步加强对国家有关政策的解读与落实，管理部门应积极参加国家级管理培训，多学习国内先进示范基地的教学管理措施，及时引进创新教学模式。此外，管理部门应注重创新、强化落实，加强对教学管理环节的探索，切勿一味遵循部分陈旧且无效的教学培训方法，注重从住培的多环节、多维度教学改革实施，从师资与学员的角度出发，以新理念、新内涵推动住培教育发展，以此提高培训基地的教学质量，提升师资与学员满意度。4.2.3严抓过程管理，保证培训质量同质化。目前，国内各培训医院均初步建立其住培教学管理体系，但培训过程质量控制环节重视度不足，住培内涵建设无法取得良好效果。培训医院应逐步加强各项培训质量控制环节的保障措施跟进，聚焦质量，以质量为根本，重点研究住院医师培训能力的过程管理措施，严格招生实施到培训考核的全过程，加强对培训标准与考核统一化管理，深入查找薄弱环节并实施整改，与时俱进，保障同质化效果。

作者:张燕萍 王健 丁雯欣 罗顺祥 单位:福建医科大学附属南平第一医院 福建医科大学第三临床医学院