哲学思维在心内科临床带教中的运用

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高等医学教育的目标是要培养一大批既有扎实专业知识又有丰富思维能力的医学专业人才。近年来笔者尝试将辩证唯物主义的思想贯穿于日常的医学教学中，在教学中不只是片面地讲授专业知识，同时也注重培养学生认识事物和思考问题的能力，这样不仅增加了学生的学习兴趣，提高了教学效果，而且为学生将来的临床、科研工作打下良好的思维方法基础。医学认识就在于医学思维，哲学思维是观念层次的思维，它力求以抽象的，无限的方式从整体上把握世界，而医学思维作为科学思维的一种，则是以具体的，有限的方式把握人类健康和疾病现象，是一种实质性思维。但两者是有密切联系的，医学思维活动中离不开哲学思维的作用，哲学思维是医学思维的一般前提，医学思维往往由哲学思维过渡而来，医学认识的突破也以哲学思维为先导，因而哲学思维对医学思维有普遍性的指导意义。笔者就心内科领域谈一下哲学思维在心内科临床教学中的应用。

1实践的观点

辩证唯物主义认为：实践是认识的来源，人们只有通过实践，才能接触到事物的现象，只有更深入的实践才能暴露事物的本质。人们的认识是一步又一步由低级向高级发展。实践的需要推动了认识的发展，而认识是否正确也不是某个人，某一次的实践所能完成的。认识的目的还在于实践，通过实践完成理性认识的飞跃，认识再从理性返回实践，服务于实践，完成实践认识的辩证发展过程。这就是辩证唯物论的认识论。其对我们心内科临床教学有重要的指导意义。我们在临床教学中必须使学生树立起实践的观点：医学科学在发展过程中经历了一个由感性到理性，由认识到实践不断认识、不断提高的逐步深化的过程。自20世纪80年代以后，循证医学的问世，为医学家进行临床科研提供了新的思维和新的方法。世界各地尤其是欧美国家开展了涉及世界性重大疾病防治研究的各中心大规模随机对照研究，取得了一系列重大的成果，这些成果也同样闪烁着辩证唯物论认识论的光芒。所谓循证医学，即以证据为基础的医学，其核心思想是，医疗决策尽量以客观的研究结果为依据。循证医学与传统医学有着重要的区别。

以下列举几个著名的心血管领域的循证研究成果，说明人们认识运动的辩证过程。对心律失常的治疗是人们极为关心的问题之一，心力衰竭及心肌梗死并发室性心律失常极为常见，但药物对心肌细胞的作用既能治疗也可能造成严重的心律失常，干涉性治疗所致的致命性心律失常与疾病本身所具有的心律失常有时难以区分。对一种药物的评价，不仅是观察其对心律失常的控制效果，更为重要的是降低总死亡率。目前，最有说服力的大规模临床试验的结果是心律失常抑制试验（CAST）[1]所得出的。CAST试验以急性心肌梗死后患者为对象，是一个随机化、安慰剂对照、国际性各中心临床试验，其本意目的是验证如下假说：心肌梗死后长期用抗心律失常药物治疗将降低心律失常死亡率30%或以上。但出人意料的是，结果CAST-Ⅰ药物治疗组（英卡胺氟卡胺）的心律失常死亡率、非心律失常死亡数和总死亡数均高于安慰剂对照组；CASR-Ⅱ显示最初两周的莫雷西嗪治疗也有害处。

由于这一试验设计的严密性及严格地随机执行情况，对随机人群而言，这一结果的有效性是勿庸置疑的，因此该结果惊动了心血管学界。CAST试验说明：心肌梗死后抗心律失常药物治疗可减少猝死，改善存活率的假说是错误的。对心梗存活患者的无症状或轻微症状性室早、Ⅰ类抗心律失常药物治疗不仅未证明有益，ⅠC类药物实际上增加了猝死率。因此经验性抗心律失常药物治疗是不合适的。CAST试验的结果戏剧性地改变了心梗后发生复杂室性早搏的态度和措施，“是心律失常治疗的分水岭”。而CAST试验结果发表后，ⅠC类药物几乎不再用于心梗后患者的早搏治疗，其他Ⅰ类抗心律失常药物也有逐渐少用的趋势。对这类患者证明有效的是β-阻滞剂，大规模临床研究充分证实，β-阻滞剂能在一定程度上抑制室早，并明显降低死亡率[1]。CAST试验证明了大规模随机临床试验的重要性，其意义远超过了试验本身。

以往心力衰竭的治疗多着重于缓解血流动力学的变化，缓解症状。而在循证医学理论指导下的一大批国际多中心、大规模随机双盲对照试验以死亡率及心血管事件为重要观察终点。这些临床研究提供了大量新的令人信服的有力证据，给予心力衰竭治疗以新的面貌。澄清了过去很多模糊的认识。洋地黄是传统的正性肌力药，在临床上应用已有200多年的历史，公认适用于心衰伴房颤，但对心衰伴窦律者是否有利一直存在争议，对于舒张功能衰竭是否适用缺乏有力的证据，在心肌梗死后使用的安全性也受到怀疑。近年来完成的几次大规模的多中心前瞻性随机试验受到人们的广泛关注。PROVED、RADIANCE及DIG、SPRINT研究结果[2]表明，洋地黄仍是治疗心衰最佳的正性肌力药，心衰患者无论有无房颤均需给予地高辛，尤其与血管紧张素转换酶抑制剂合用时，能增加效果，减少副作用。实验性研究结果曾令人鼓舞地显示CAMP依赖性正性肌力药（β-受体激动剂和磷酸二酶的抑制剂）具有良好的血流动力学作用，应用于临床并被寄予厚望，但PROMISE与PRIMEⅡ试验均因治疗组死亡率增高，临床终点指标未得到改善而被迫提前终止。它们能改善急性期的血流动力学，但长期应用则增加了死亡率。目前已公认，除洋地黄以外的正性肌力药仅限于终末期心衰准备作心脏移植的患者，或短期应用于部分急性左心功能不全者。此外血管紧张素转移酶抑制剂及β-肾上腺能受体阻滞剂降低心衰患者死亡率的重要作用，也是近年来在循证医学指导下，由一系列大规模多中心临床试验提供了大量证据，而给予的新认识[2]。关于高血压的药物治疗，目前认为治疗有效的标准除降压作用外，还应包括对心血管并发症发病率、死亡率及靶器官损害的影响。钙拮抗剂广泛地用于治疗高血压病，但单纯安全降压已经不再是用钙拮抗剂的唯一目的了，当前循证医学要求回答死亡率/发病率问题。虽然钙拮抗剂的引入已十多年，遗憾的是，尚无有关其对高血压患者重要疾病终点影响的随机临床试验资料。

1994～1997年高血压最佳治疗（HOT）国际性研究说明，以长效钙拮抗剂（波依定）为基础的单一或其他类药物联合应用安全有效，未见增加心肌梗死或死亡的风险。HOT为循证医学的典型范例，其结果对科学合理有效治疗高血压具有重大意义[3]。随着临床流行病学在我国的深入开展，临床科研方法已有了重大发展，不只是应用病历报告、分析来总结临床经验，采用病例对照研究、队列研究、随机对照等方法的研究已有不少。各中心设计的研究也逐渐增多，循证医学原则的逐渐深入，有力地促进了临床实践。循证医学的成果雄辩地证明了辩证唯物主义认识论的正确性，正如同志指出的那样：“由感性到理性之辩证唯物论的认识活动，对于一个小的认识过程是如此，对于一个大的认识过程也是如此。”

2矛盾特殊性原理

矛盾的特殊性原理说明任何矛盾都有自己特殊的质，不同质的矛盾只有用不同质的方法才能正确地解决[10]。在临床教学中使学生掌握矛盾特殊性原理具有重要的教学意义，这一原理在心内科尤其是充血性心衰（CHF）的治疗中具有重要的方法论意义。从不同病因引起CHF的长期临床实践中，人们总结出了CHF治疗的普遍原则——强心、利尿、扩张血管、β-受体阻滞剂等，但是，不同病因引起的CHF具有不同的特殊矛盾，甚至同一病因引起的CHF在其发展的不同阶段也表现出各自矛盾的特殊性。因此CHF治疗的普遍原则和不同病因引起的CHF的特殊治疗是矛盾的共性和个性的关系。如单纯舒张功能不全性CHF禁用洋地黄制剂和动脉扩张剂[11]；右室梗死所致的单纯性右心CHF不能用利尿剂和血管扩张剂；高血压性心脏病和肥厚型心肌病引起的CHF，在不同的发展阶段治疗上各有其特殊性。早期治疗针对舒张功能不全，晚期治疗针对收缩功能不全。人们在观察和处理任何事物或过程中的诸矛盾时，必须要善于以主要精力从多种矛盾中找出和抓住主要矛盾。当矛盾的主次地位发生变化时，事物的发展进入新阶段，要善于找出新的主要矛盾。高血压性心脏病和肥厚型心肌病引起的CHF，在不同的发展阶段，治疗上各有其特殊性，这是由二者在其发展的不同阶段具有不同的主要矛盾所决定。

3系统论的观点

所谓系统，就是由相互制约、相互依存、相互作用的若干部分和要素，以一定的结构组成的具有某种整体状态和功能的有机联系的统一体[4]。人体就是一个开放的大系统，按照不同的层次可以划分为许多子系统，其中任何子系统发生变化，都将对其他子系统发生影响，子系统间就会出现不协调、不适应和不和谐的关系，作为整体的大系统的平衡和稳定就会遭到破坏。在心内科临床教学中使学生树立系统论的观点有重要的临床、教学及科研意义。

动脉粥样硬化一直是危害人类健康的重大疾病之一，随着现代科技的高速发展，细胞学、分子生物学、数学等技术在各个领域的广泛应用，动脉硬化病因和防治的研究也不断拓展，研究层次不断深化，已由从形态学和生化组成等方面的描述病变，转变为细胞水平，乃至分子水平上的研究[4-5]。心血管系统是一个大系统，血管壁可视为一个子系统。血管平滑肌细胞、内皮细胞、单核/巨噬细胞、T淋巴细胞和血小板构成这一子系统的诸要素，它们之间通过各自产生的细胞因子相互联系，相互影响。当系统内部诸要素之间保持平衡，整个系统的熵值为零时，血管壁保持其正常的形态结构和生理功能。当由于某种原因，系统内部的平衡被打破，熵值变得不为零时，血管壁的形态结构和生理功能发生变化，出现病理改变。如各种细胞及因子相互作用的失调导致血管平滑肌细胞增殖和凋亡失衡时，系统内部的熵值由平衡的零变得不为零，系统不稳定，结果引起血管壁增厚或斑块的破裂等动脉粥样硬化的病理表现。因此树立系统论的观点有助于我们从整体上把握疾病的发生、发展和转归，避免局部和片面的观点。

综上所述，哲学思维在心内科领域有重要的指导作用，我们在心内科教学实践中应该使学生理解并掌握哲学思维方法，更好地服务于人民大众。