急诊超声诊断小肠破裂探析

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1资料和方法

1.1一般资料

男，52岁，重物撞击双侧腹股沟区及会阴部，致左下腹、双侧腹股沟区及会阴部疼痛1+小时，述平日双侧腹股沟区包块，时有时无。急诊床旁超声检查和DR检查后行急诊手术，证实为小肠破裂。

1.2仪器及方法

使用飞利浦Aniffit30彩超机，先用腹部凸阵探头全腹快速扫查，再使用线阵探头重点扫查腹部疼痛最明显的区域，利用线阵探头分辨力高、图像更清晰的特点，有利于发现损伤部位肠管的直接声像图改变和间接征象，随后行急诊立位腹部DR平片检查。

2结果

急诊超声检查，先行快速全腹扫查排查肝脾等实性脏器损伤后再对腹部压痛最明显的区域进行重点检查。超声发现：左上腹查见空肠节段性扩张，最宽处直径约4.5cm，肠管蠕动明显减弱，肠腔内见肠液滞留，动态观察，未见肠液向下流动，左下腹小肠局部肠腔空虚，肠管旁可见一梭形混合性暗区，范围约5.3cm×2.3cm，不随体位改变移动，加压检查不变形，暗区内可见絮状强回声及斑点状强回声漂浮，部分强回声后方伴淡声影，沿该段小肠长轴方向作连续横断面滑行扫查，可见局部肠壁有裂隙样穿通，该段肠腔经过此裂隙与肠管旁的混合性暗区相通，下腹部肠间隙可见小片状液性暗区，暗区最大深度约1.5cm，暗区内透声差，暗区内可见细密点状弱回声漂浮。超声诊断：（1）左下腹小肠破裂伴局限性包裹性积液；（2）腹腔少量浑浊积液；（3）左上腹空肠节段性扩张，肠蠕动明显减弱，提示小肠梗阻。超声检查后行急诊腹部立位DR平片检查，DR发现：左中上腹见液气平，以“弹簧状”肠管为主并略显扩张，结肠内含气及粪便影潴留，未见膈下游离气体。DR诊断：小肠远端不全性梗阻。行急诊腹腔探查手术，术中所见：腹腔内有黄色混杂食物残渣的积液约200ml，腹腔内肠管广泛粘连，小肠上段梗阻胀气，小肠距回盲部约180cm处有一约1.0cm×1.0cm的破裂口，破裂口周边浆膜层部分撕裂，破裂口周边肠管充血、水肿并有血液渗出，肠壁间有较多脓苔附着，其余肠管及脏器未见异常，双侧腹股沟区可见腹股沟疝内环口。术后诊断：（1）小肠破裂；（2）小肠浆膜层部分撕裂伤；（3）全腹膜炎；（4）小肠梗阻；（5）腹腔少量积液；（6）前尿道损伤；（7）下腹部及会阴部软组织挫伤；（8）双侧腹股沟疝。

3讨论

肠破裂是指腹部外伤或者肠道张力过高等因素导致肠壁破损，外伤致肠破裂者多见于腹部外伤，腹部外伤又分为闭合伤性损伤、开放性损伤，由于小肠、结肠及系膜在腹腔中分布广，所占的容积大，前方无骨骼保护，因此腹部穿通伤或闭合伤时肠道损伤的机会比较大，开发性损伤可发生于任何部位，有时肠累及数段肠管，而闭合伤的部位在按其机制的不同而异，暴力直接撞击腹部中央时，小肠中段易被挤压于脊椎上而破裂；当暴力突然施加于充满肠内容物的小肠或爆震引起腹内压力骤然升高时也容易引起肠管的破裂，甚至肠管断裂；从高空坠落时往往引起相对固定的肠管（如空肠和回肠末段）的损伤。在腹部钝性伤中，由于外力从前方直接撞击或碾压引起肠管的破裂，以位置较为表浅的横结肠或乙状结肠居多，而腰部或侧腹壁遭受暴力时可伤及升结肠或降结肠，有腹壁疝的病人，腹部钝性伤时发生小肠破裂的机会比正常人大。本例患者在工作时，重物撞击腹股沟区及会阴部，造成前尿道损伤和腹股沟区、会阴部软组织挫伤，并伴有左下腹痛，结合患者既往双侧腹股沟区包块时有时无的病史，考虑由于重物撞击腹股沟区时导致腹股沟疝内的小肠破裂，在撞击力的作用下，疝内容物被挤回腹腔，从而出现受伤部位与小肠破裂诊断的不一致，这就更加体现出临床病史与辅助检查相结合、综合分析的重要性。在急诊超声检查中，用腹部凸阵探头快速扫查，以排除肝脏、脾脏、肾脏等实性脏器损伤，同时检查腹腔内有无积液，线阵探头对重点区域进行连续的滑行扫查，线阵探头具有分辨力高的优点，可以了解病变区域肠管、肠壁、肠腔及肠管周围的情况。文献报道，高频超声对外伤性肠破裂诊断符合率为90.3（65/72），漏诊率为9.7%（7/72），而X线检查诊断符合率为29.3%（21/72），漏诊率为70.8%（51/72）[1]。此外，在超声实时引导下可以实时精准的诊断性腹腔穿刺抽液，以进一步明确诊断。本例患者在受伤1+小时行急诊床旁超声检查就快速诊断出小肠破裂、腹腔少量积液和小肠梗阻，而X线检查仅发现小肠梗阻，并未检查出腹腔游离气体和腹腔积液，充分体现了超声检查的快捷、方便、无创和准确定位等优势，超声检查能为临床医师提供快速、准确的诊断信息，缩短患者的诊治时间，此外床旁超声检查还能进行术后的复查和疗效的评估，超声为肠道疾病的诊断提供了一个全新的、便捷的、可靠的检查途径和评估治疗效果的手段。综上，肠道破裂后有典型的超声图像改变，超声检查肠破裂的直接征象主要有损伤部位肠管壁回声中断、破裂口周边肠壁增厚以及损伤肠管周围的局限性包裹性积液，积液内透声差，有絮状及斑点状强回声漂浮，稍粗大的强回声后方常伴有声影；肠破裂的检查征象主要有损伤部位以上的肠管出现扩张、积液、胀气、肠蠕动减弱等肠梗阻表现，腹腔内肠间隙可见片状的游离性积液，积液透声差，有絮状、点状低回声及斑点状强回声漂浮，稍粗大的强回声后方常伴有声影。此外，急诊超声检查时，可以在超声实时引导下精准将穿刺针引导至积液最多的部位，进行精准的诊断性腹腔穿刺抽液，为进一步明确诊断提供更有力的诊断信息。在急诊工作中，对腹部外伤的患者进行急诊超声检查，可以快速排查肝脾等实性脏器的损伤，对于怀疑肠道破裂的患者及时实施超声检查，通过典型的超声图像结合临床病史进行综合分析、科学判断，必要时结合超声引导下精准的腹腔诊断性穿刺，力求快速明确诊断，为患者的诊治争取宝贵时间。

【参考文献】

[1]杨翠霞，李志刚，苑学.高频超声在外伤性肠破裂临床诊断中的应用价值[J].临床误诊误治，2009，10（22），63-65

作者：颜宏 单位：崇州二医院