整合医学和急诊医学的内在关系
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1.1整合医学的提出背景
就人类的医学发展史而言，已经历了3000余年。前期医学的发展呈现出“合”的特点，可叫做“最初的整合医学”。在探讨生命科学领域以及现代化医疗迅速发展的背景下，医学亦呈现出分科日益细化的格局。由原始的基础、临床以及预防性的主要医学区分，逐步地过渡至三级的医学科，当前，又出现了更加细致的区分。专科的细化在一定程度上强化了医治的效率及其精准度，促进了医学的迅速发展，然而，也导致了医学学科知识日益琐碎化、零散化，从而加大了临床学诊断的难度。同时，医学范式的变革、民众的健康观念持续性地强化，诊治开支的递增，致使愈来愈多的医学工作者意识到现代医学应再次进行“合”的改善。
1.2整合医学的概念问世
17世纪时的西方“整体论”哲学观念可以说替整合医学的提出打下了理论的基础。医学范畴主要体现出多个学科的医治情况。“替代医学”（alternativemedicine）通过“关键词”的方式首次发表于FamilySystemsMedicine刊物上（1975年）。上世纪80年代晚期，《柳叶刀》（Lancet）刊登了题为“ComplementarymedicineintheUnitedKingdom”的论著，在医学界引起了广泛的讨论，由此，替代式医学日渐普及开来。不久，美国的医学界便通过官方平台了此概念，并成立了“美国补充替代医学国家中心”（NationalCenterforComplementaryandAlternativeMedicine，NCCAM），目的在于通过现代化主流的医学系统将传统的医学精华加以有效性地整合，从而冲破医学界发展过程中所受到的束缚，进而获取防治各类慢病效果的目标。美国整合医学委员会（AmericanIntegrativeandHolisticMedicalCommittee）的成立（1996年），在一定程度上促进了整合医学发展的进度。国内整合医学概念起源于上个世纪的90年代。其后，《医学与哲学》刊物在2009年的11月倡议、国内六家学会共同创办了第一届“医学整合”的相关主题大会，鲜明地公布了医学整合的概念，主要涉及到临床学和基础医学、预防性医学、公共卫生学等不同学科之间的整合，另外，也将医学和人文加以整合。2012年12月，樊代明院士在北京举办了有关整合医学的论坛会议，构建整合医学系统的思想逐渐成型，同时，还提出了整体整合医学（holisticintegrativemedicine，HIM）的定义，即基于人的整体性视角，把医学范畴中最为领先的医学理论内容以及临床学各个专科中最具实效性的经验进行有机的整合，且基于现实性的人的心态、社会环境等多个维度展开整修、调和，从而使其与人类的健康要求以及病灶的防治目的相吻合。也就是说，整合医学不单单提出如何看“病”，而且更应是看“患者”的一种方法论。它的理论前提为基于医学观、整体观以及整合观等多个视角，把人看作自足完整体，且把人放置于更为宏观的总体境遇下（涉及到社会环境以及人的心态等维度）展开分析，从而把研究医学所获得的数据及其证据还原为本相，把诊疗实践所获取的结果提炼、总结为临床的经验，把临床的探索过程中形成的技艺凝练为医术，通过实际、经验以及医术等领域进行反复性的临床实践，据此构建起整合医学体系[1]。
2.1源于急诊医学的整合医学
从当前学术界的观点来看，广泛性的共识是整合医学应起源于急诊医学[2]。不管是病理的生理学领域，抑或是临床学症状，病症的急性期和慢性期均存在着差异。很多病症的预后情况均决定于起初的几个小时时间段的诊断效果。不少的病症类型有医治的时间窗，比如，患有急性式心肌梗死的患者，在3h左右的时间段内进行溶栓或是12h之内开展干预式医治所达到的疗效会更加明显，超出医治的时间窗，则会导致已经坏死了的心肌无法复原；脑梗死患者则应在3h之内及时将血管打通，不然患者容易发生终身偏瘫的后果。从历史的发展来看，早在一战之际，学术界即已出现了拯救急性病创的“黄金一个小时”的声音。又如各种休克等疾病，都要求医护工作人员尽可能地争分夺秒。实际上，从医疗的角度而言，抢救急性式心肌梗死患者即是在进行“整合”，即将导管室、急诊科以及心内科等加以整合起来处理，从而确保诊治心肌梗死患者处于无缝隙式的最短流程状态之中，不拖延救治的宝贵时间，尽可能地规避出现坏死的心肌进一步恶化的后果。又如，患有急性高血压病症的患者，也许他原先便患有冠心病、肾衰以及脑出血动脉夹层等数项症状，至少关涉到3个专科，医治的对策依照基础病变的类型而出现一定的差异，部分病症诸如动脉夹层以及脑出血等类型若无法尽快地降低患者体内的血压，那么预后效果是极为不尽人意的；对于患有急性缺血性卒中的患者而言，过度降低患者血压的话，也许会造成脑缺血症状加重的后果。急性阶段的病症类型大部分和危重病属于并发症，而治疗这一类患者始终都并非属于全科式医学的领域，而从属于更为高层次的医学类型。对急诊医学进行整合主要是在病症的紧急危重阶段，把最为领先的医疗理论内容及其措施加以合理地整合，最终达到院前—院内以及急诊ICU的三个流程的无缝式连接的诊疗模式，从而为整合医学系统的构建提供了可行性的借鉴范式
2.2串联式、并联式、交联式的多元化关系及其价值
2.2.1将症状还原成疾病，将器官还原成患者，强化串联式的整合价值
病症与体征被视作诊疗的关键性线索，然而，病症和疾病并不是等同的。急诊医学体系中，还须将其还原为病症。急诊医学须充分地意识到器官出现的畸变可能仅仅为全身病症的局部性体现，受到体内外数项因子的影响，因此，还须把器官还原成患者[3]。在临床学中，病症—体征—体检—诊治—医治—预防形成了串联式整合模式，而此模式又是临床医学实践最为频繁的一类整合模式。比如，胸闷且气急的患者，也许患有气胸、肺炎或是胸腔的积液等症状，然而，也许还患有急性冠脉的综合征、休克式微循环受到障碍时对应的酸中毒患者机体出现代偿式反应[4]。急危且病情严重的患者一般急性症状比较多，变化迅速，临床的症状多元化，这就对急诊科医生提出了相关的要求，即不可以仅仅诊治局部性的病变，同时还须从患者多样性的病症之中，发现关键性的症状以及核心的问题，展开全方位的诊疗，据此展开辨证施治方案，及时地实施有效性的对策缓解患者的病痛程度。
2.2.2由检查至临床，由药师至医师，强化并联式的整合价值
急诊医护工作人员在诊治患者时，不可以仅仅借助于化验以及影像的检查情况，须基于患者的病史、疾病、体征以及辅助性检查的结果展开综合化的研究，且针对性地加以取舍。同时，亦不可以只是开药方与处方。和前文所提及的串联式整合相比，采取并联式的整合方式所关涉到的因子更加多，关系亦更加复杂化，因此，急诊处的医护工作人员须具备更全方面的思维系统，诊治的对策也应更具有层次性，如此才能够体现出整合医学在急诊医学中的价值[4]。比如，在诊治急性凝血功能障碍患者时，须综合性地顾及到某个血气的研究指标是否出现了异常现象，所体现出的是患者机体的功能变化，且基于整体的层面上对呼吸的功能及其病理情况加以分析，据此精确地发现测试报告内存在着错误的数据，在综合研究后，确定适宜的临床方案。急诊医生应强化临床学的程度，必须强化具体看病时的几个核心步骤，包括看、摸、叩与听等最为基本的临床学基础功，做好必要的培训和实践工作，尤其是新手必须跟着上级医生认真地学习。潜心研读医学教材以及最新的学术界的研究成果，积极思索，通过临床的实践切实地提高自己，在此基础上进行归纳和总结，真正地形成整合医学的系统思维[5]。另外，循证医学要求急诊医生须意识到把数据还原为现实的关键作用，在临床实践中保持着思考的态势，把零碎化状态的经验表现为能够参考和借鉴的宝贵经验，且总结为经验指南，再通过更高层次的实践、思索，形成良性循环，构建全方位的理论知识系统[6]。可见，通过并联式能够凸显出整合医学的价值所在。
2.2.3密切观测，快速行动，强化交联式的整合价值
急诊医学通常会碰到病情非常复杂化的患者，尤其是急危病例时，对病症所产生影响的各个因子会出现一定的改变，主要体现在复杂性，甚至可以说是杂乱的，此时，即要求急诊医护工作人员拥有一定的交联式整合能力，尽可能地强化形象方面的思维能力。这也是整合医学的一个重要价值[7]。事实上，只有这样，才可以掌握抢救的流程，从而确保诊断的成功，此可以说是整合医学所达到的最高程度。出于实时提供便捷而又高效性的急救方面的资源，当下国内不少急救机构中心处都设置监护危重疾病的病房。至于国外很多发达的国家地区医院所安排的急诊室复苏床单元均设置了系统完善的监护型设施，可以同步地对患者的重要体征及其器官展开监护及评价[8]。根据相关的研究表明，危重疾病医学的主要特点如下[9]：①若患者患病程度严重，应在“黄金时间段”内进行及时的诊疗，尽可能地规避残疾甚至是病亡的后果；②与内、外专科的工作者相比，通过危重疾病的特殊训练的医护工作者，能够更为迅速而又高效地处置危重疾病的患者。急诊患者病情具有多样性，同时处于多变的状态，而急诊抢救本身强调的是时限性，即尽量地要缩短院前以及院内进行诊疗时间上的延误。因此，医护工作者须密切地关注患者病情的改变情况，快速地采纳高效性的诊治方案，在开展串联式或是并联式思维之际，应在头脑里快速地构建起患者的结局及其总体性的形象，据此采纳高效性的措施来挽救患者的生命。
2.3整体性的医学架构体系及其功能价值观
人体中所有的器官是一个互相影响与协调的统一整体[10]。临床学上不少的综合征与病症均会关涉到不少的组织器官，若无法基于整体的视角来对病症的实质进行认知的话，极有可能造成诊疗上的遗漏、错误甚至是诊疗时间的贻误。以往医学的专科区分前提为解剖体系。形成对比的是，现代医学的专业区分愈来愈细致，但是，分得过细又会弱化不同体系病症内部的交叉关系，必然导致专业医学理念与思维模式存在着欠缺，即基于各个专科来分析急危病重并不能促进医疗的质量[11]。在化解急危重症疾病比较复杂化的医疗难题之际，急诊医生须凸显出理论和实践相联系的特征，借助于综合化的分析填补专科型医生诊断所存在的不足。多个器官就功能方面本身而言，存在着欠缺综合征，其病亡率非常高，因此，须积极地进行医治，从而挽救患者的生命健康。这也为急诊医生提出了树立整体观的要求，尽量全方位地进行精确推断。医治时，医生应基于患者具体的病情程度进行对症下药，应有重点地展开，规避顾此失彼从而加重患者的病情。比如，检查急性胰腺炎时，除却腹部的体征、血钙以及胰酶等一系列指标之外，还须对肝脏、心血管、肺部以及肾脏等主要的脏器功能进行评价。
2.4与时俱进地凸显出医疗的技能价值
当前，医学技术发展呈现出日新月异的趋势。民众愈来愈深刻地认识到了疾病内在的规律，同时医学界也不断地研发出了效果更佳的临床治疗方案，其中，部分诊疗措施甚至可以说是完全颠覆了原先的理念[12]。比如，在传统的观念看来，若患者出现失血性休克的症状时，应输入的是等张晶体液或是胶体液，目的在于在较短的时间内尽快地恢复有效的血容量，从而让患者的血压尽快地恢复到正常的水平，从而确保脏器与组织的及时、必要灌注，规避出现休克的进一步恶化。然而，在临床学实践日益深入的背景下，医学界又有新的认识，即前期迅速而又大量地输进晶体液之后，会进一步地加大患者呼吸功能上的障碍，同时也会导致凝血功能出现紊乱，造成出血量递增，从而诱发氧输送欠缺以及低温等一系列的并发症。液体的复苏比没有复苏或是积极性复苏能够显著地降低伤员再出血量及其死亡率。此即要求急诊医护人员在自己的工作之余自觉地学习新的医学知识及其技能，更新自己的医学观，以整合医学理念来取代以往的医学观，凸显出与时俱进的医疗技能价值。
2.5基于组织的管理渠道借助于整合医学促进急诊医学的进一步发展
从以上分析可知，整合医学具有突出的价值，因此，应大力倡导急诊科室设置多个学科联合式的会诊体制，组织各个专业的专家学者共同开会探讨，化解存在着的医学难题，把医学的专科及其专业区分过于细化以及医学的理论内容过于琐碎化的格局加以扭转。例如，某家医院在急救多人砷中毒的案例时，医教科通过急诊科的会诊机构中心，联系多个学科的专家学者一同会诊，涉及到消化科、急诊科、呼吸科、神经科、血液科、检验科等多个科室的讨论，同时还包括病理生理研究室、院外的有色金属研究所的相关专家，通过大家的齐心协力，在较短的时间内确定了一整套完备的检测医疗的计划，进而由急诊科室的医护人员马上采取急救的措施，从而尽快地挽救了大家的生命[13]。可见，整合医学的价值是不可小觑的。
3结语
整合医学所强调的是整体性和局部性的统一，关注多个因素以及多种方式之间的有机融合，从而为化解临床的医学难题提供了创新式的观念。本论文基于整合医学的视角对整合医学和急诊医学的内在关系及其价值展开了系统化的分析。作为以往医学理念的革新，整合医学在整个医学的发展过程中，由专科化过渡至整体化的新发展时期，应大力在急诊医学范畴中有意识地融入整合医学的相关理论内容。
作者：马雪 翟桂兰 周世辉 单位：锦州医科大学附属第一医院