急诊临床教学革新思路

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1深化学生对教学内容的理解培养学生正确的急诊临床思维能力

1.1急诊医学是一门跨学科的、综合性极强的学科，其内容往往涉及到多学科、多领域的内容。因此在急诊医学理论教学中首先就应该让学生明白急诊医学有其独自的完整的理论体系，既需要专科知识，又不等同于专科知识。需要将急诊专业理论与他们已有的专科理论进行对比、综合，使其对急诊理论有更深刻得认识和了解[2]。我们在教学中要求学生紧紧把握急诊医学的临床特点，即急诊医学的核心是"急"字。在实际工作中，要求急诊医生在资料及时间有限、病因诊断不明的情况下，对各种急、危、重症患者进行合理的处置，先救命再治病。例如，急性左心衰竭肺水肿时，常采用硝普钠或硝酸酯类药物静滴，迅速降低心脏前后负荷，在短时间内改善循环及呼吸功能，而后再进行病因诊断和处理。同时，在教学过程中我们紧扣当今医学发展，不断充实教学内容。当今世界公共卫生突发事件层出不穷，从早期的SARS、禽流感爆发，到当前的甲流肆虐，地震、矿难等天灾人祸，学生对此表现了极大的学习和求知欲望，我们在教学中就增加了突发公共卫生事件医疗救援的内容，并将过时甚至错误的内容修改、完善或摒弃，如"2005年国际心肺复苏指南"将胸外心脏按压与人工呼吸的比率改为30：2；重大灾难事故现场伤员的拣伤分类，即"黑、红、黄、绿牌的含义"等，使学生能及时了解和接受新理论、新进展，让他们牢固树立求新、探索及创造的思想，为医学生的终身学习和继续教育奠定坚实的基础。

1.2我们在教学中将"降阶梯"式思维作为急诊工作的临床思维模式结合具体病例详细讲解，培养学生正确的临床思维能力，取得了较好的教学效果。"降阶梯思维"是指在急诊临床工作的症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式。这里借用了目前抗感染治疗中常用的"降阶梯"说法［3］。在急诊工作中采取"降阶梯思维"方式是客观需要，而不是医生自我保护的权宜之计。如ACS、主动脉夹层、胸膜炎、肋间神经痛等均有胸痛和胸部不适的症状，其中ACS、主动脉夹层是会危及生命的严重病症，必须立即处理，诊断和救治的延误可能会导致患者的死亡，因此鉴别诊断时就必须依危重程度顺序排查。这种思维是真实地考虑病人可能出现的危险，通过实事求是地、全面地临床思维确定出目前病人的首要危险是什么，也就是说哪些问题将首先危及病人生命，哪些问题将发展为危及生命的情况，哪些问题是病人最难以忍受的痛苦，哪些问题对病人及家属心理将造成最大的伤害。把这些问题处理好自然会使病人转危为安，自然会使病人和家属对医生产生更多的信任。我们通过系统的理论讲授及典型病例的具体分析，学生对这种独特的急诊临床思维就有了更深入的理解，将对其今后从事急诊工作带来莫大的裨益。

2改进急诊医学教学方法提高临床急诊实习质量

我们在平时教学中，充分发挥我院急诊科各种急危重症多的资源优势，利用多媒体技术建立急诊医学数据库，在平时临床工作实践中，用数码相机拍摄实物标本、病人的体征、特征性的检查结果、照片等，现场实拍灾难事故场景、急救过程等，收集大量医学图片素材。运用多媒体模拟现场进行情景式教学，既能让学生感受到急诊氛围，增加学习兴趣，又能向学生灌输急救理念，让学生学到更多急救知识与技能。此外，我们还充分发挥我院实验中心拥有的ECS模拟人的作用，运用到急诊医学教学中，取得了很好的教学预期效果，使急诊医学教学质量有了明显提高。以急诊医学最常见的心脏骤停为例，在原有程序的基础上，设计了真实的抢救配合场景，逼真地模拟出病人发生室颤、心跳完全停止的各种表现。当学生配合正确，抢救指挥者指挥得当，各负责循环、呼吸的"医生"，开放静脉通道的"护士"能在抢救中有条不紊地操作，给药及时正确，"病人"则逐渐恢复，复苏成功。相反"病人"则在设定时间后死亡。这一教学模式极大地调动了学生学习的积极性、主动性，优化课堂教学过程，提高学习效率，教学成果斐然，值得在急诊医学教学中推广应用。

3培养学生对相关法律、法规的学习增强自我保护意识

急诊工作风险高，容易发生医疗纠纷，甚至引起法律诉讼，因此在急诊临床教学中应增加对学生法律意识的培养，尤其强调对医疗程序的严格遵守，杜绝诊疗过程操作中的随意性和不规范行为［4］。通过实际病例的生动分析使学生认识到医疗程序的严肃性和违反后可能带来的严重后果，如育龄期妇女腹痛为主诉医生漏查尿HCG与B超，患者为宫外孕破裂引发大出血而死亡的医疗事故等；通过对相关概念的分析，如：举证责任倒置、无过错原则，使学生增强自我保护意识，降低今后实际工作的医疗风险。

4注重培养学生的医患沟通能力学会换位思考

急诊病人尤其是急危重病人，由于对病情的焦虑恐惧，情绪常不稳定，家属往往比较急切、焦虑，甚至言语过激等，而医务人员的一言一行都会对病人和家属情绪产生影响，粗俗的态度和言语可加重病人和家属的焦虑与对医护人员的反感，也是引起医疗纠纷的导火索［5］。我们强调在急诊实习的学生特别应该谦虚谨慎，注意说话的态度，把握分寸。不要盲目自信，切忌"没事"、"不要紧"之类的大话，因为病情的发展有时是不可预料的，特别是对于临床经验尚不丰富的学生。同时鼓励学生进行医患沟通，我们在教学中让学生分别扮演"医生"与"患者家属"的不同角色，进行换位思考，使学生更真切的体会患者和（或）家属的心理状态，通过这样的途径逐步提高了学生的医患沟通技巧和实际处理人际关系的能力。总之，我们在急诊医学教学过程中，针对临床理论和实践教学中存在的一些问题，通过对教学内容、教学方法等方面的改革，医学生临床思维能力、实践操作能力都有较为明显的提高，也增强了相关的医疗法律、法规意识，逐步学会急诊工作中的医患沟通技巧。我们将不断为探索出适合医学生临床学习的新方法和培养高质量的医学人才而努力。