急诊医学的临床教学解析

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【摘要】目的探索科学合理的急诊医学临床教学方法，提高教学质量。方法分析目前急诊临床工作现状及急诊医学临床教学的不足之处，提出建议。结果目前，我国的各级别医院中，急诊科所承担临床任务越来越重，不再是传统意义上的单纯负责抢救、分流的科室，已经成为了很多医院临床工作中疑难、危重疾病的主要诊疗科室之一。当前的急诊临床教学不再能适应新时代对于急诊医生的要求，迫切需要进行改进。结论总结急诊临床教学的现状和不足，并借鉴北京安贞医院的急诊科教学经验，提出了应编纂注重实际的补充教材，学生应“跟病人而不跟老师”，用先进的仿生模拟人来学习非手术临床操作，增加急诊医学人文教育等多项措施。

【关键词】急诊医学；临床教学；医患沟通；人文教育

目前，我国临床医疗水平与发达国家相比较来说差距在逐渐缩小，尤其是高精尖的专科医学水平在某些领域甚至超越发达国家的水平。但是，疾病常常不是单一系统独立出现，往往是多系统、多器官、多种类的杂合体，此种情况不可能由某一专科独立处理。且因我国大型三级甲等医院分科过细，碰到多系统交叉疾病的患者可能会互相推诿，再因床位的紧张，导致患者入院困难。因此，多系统交叉疾病的患者为得到及时的救治往往先送至医院的急诊就诊。因此急诊患者病情呈现复杂化、危重化特点，另外治疗及处置上不再像过去的急诊科主要是初步诊治后向各专科分流，而向着连贯性、彻底性的治疗方向发展。尽管急诊科已正式确立为我国的独立临床学科，我国中华医学会急诊医学分会成立已有20多年[1]。然而，我国的急诊医学临床教学仍停留在过去的概念中，无论是教学计划或教材都没有做到与时俱进，急诊医学教学改革迫在眉睫[2]。

1急诊医学的特点及诊疗范围的变化

1.1急诊医学的传统特点

主要表现在：①发病急,变化快,时间紧,无论是急性发病还是慢性病急性发作,或意外发生的外伤等,均较紧急。急诊工作者应快速判断,及时充分救治。以急性心肌梗死为例，要体现“时间就是心肌，时间就是生命”。②发病人群及病情种类无法预估,可能大批同时到来。如食物中毒,交通事故,自然灾害等所造成的成批病员,如若处理不当，社会影响极大。③工作紧张忙碌，易出问题。而且就诊患者常处于生命垂危边缘，家属情绪易激动。

1.2急诊医学的新特点

主要有：①急诊科成为医院的危重症患者集中区域，往往各科推诿后的复杂病情患者会于急诊科就诊，“急诊不能拒绝患者”的特点，导致大量复杂病情患者滞留于急诊，甚至全程无法住院，最终由急诊科给予彻底、连续的治疗。因此要求急诊医师具有坚实的医学基础知识和广泛的多学科理论知识与临床经验,才能判断跨学科的疑难急诊,做到不误诊、漏诊，并且只有对各科疾病深入的学习及掌握才能做到对于多系统交叉疾病患者做到贯穿始终的治疗。②我国大型三级甲等医院门诊挂号困难，部分患者往往等待时间过长无法就诊，而急诊因采取不限号的条令，导致很多慢性疾病及疑难病例进入急诊科就诊，所以如何从大量病人中挑出紧急、威胁生命的患者成为急诊安全保障的最重要一道关卡。③急诊科夜班情况复杂，常有酒后、打架后、吸毒人员就诊，情况复杂，处理病情的同时需要有一定的社会经验及应变能力。

1.3急诊医学范围扩大

急诊医学是一门独立的医学学科，它是一个完整的医疗服务体系，综合的、全面的观念是它的基本医疗观念[3]。目前，临床各专业划分越来越细，以骨科为例，分为创伤、脊柱外科、关节外科、手外科、显微外科、骨肿瘤、小儿骨科等，而患者及家属并不能自行区分这些细化的专科，于是就诊地点往往选择急诊科。对于创伤严重的疾病，由于病情急骤、危重，首先会在急诊科做初步处理，而不是白白的浪费救治时间等待专科医生的到来。另外，临床中常常会碰到这样的情况，如患者就诊时以呼吸衰竭为主要表现，理论上来讲，应该由呼吸内科或胸外科接诊，但常常这两个科室需要急诊科做第一步临床鉴别诊断，如需手术即送至胸外科，如无需手术由呼吸内科诊治，所以呼吸系统疾病的鉴别诊断实际上是由急诊科完成的。临床实际工作中，如遇呼吸科床位紧张，那么该患者的呼吸衰竭则是由急诊科医生完成治疗。这就造成了急诊医学范围变得更加广泛，需要的临床技能更加全面。

2急诊医学教学的不足之处

首先，我国的高等医学院校设立急诊医学专业的少之又少，急诊医学教材多比较落后，还停留在过去的急诊初步诊疗、稳定病情的概念。绝大多数医学院校培养的医学本科生均未受过系统的急诊医学教学，急诊医学的基本知识和急救技术比较薄弱，分配到医院后,也未进行急诊医学课程的专门培训。其次，由于急诊医师不够，还需其他各专科医师轮流补充上岗，很多医院的制度为晋升职称前必须至急诊轮转，可是，往往这批高年资医生也没有接受过正规的急诊医学培训，对于急诊科的工作并不能完全胜任，存在较大安全隐患。可见,我国急诊医学学科建设仍是相当落后，急诊医学基础研究比较薄弱。另外，医院对于急诊科的重视不够又决定了急诊科后备力量不足，现有人员忙于工作，参与教学的难度较大，资源无法充分调动，不能满足卫生医疗系统日益增长的培养高水平急诊科后备力量的要求。

2.1急诊医生时间紧张，造成理论教学不充分

目前，我国急诊科通常是医院内最繁忙的科室，由于投入不足导致储备力量薄弱，通常人员紧张，班次频繁，夜班较普通科室医生多出数倍。另外，急诊科就诊患者超出单位门诊患者数量，且处理复杂、危重患者较多，高风险的工作环境下常常对于教学工作无暇分顾，学生常跟随老师进行临床操作较多，但理论教学不够充分，常常有学生与我抱怨说“上班只是重复的做心电图、写病历，并无老师讲解具体患者的疾病发生、发展、治疗的理论依据”，这对于青年医生的成长十分不利[3]。

2.2急诊科患者病情危重，且医患关系紧张，不易于诊疗过程中充分实施教学行为

急诊科患者发病急骤，需紧急处理突发状况，患者家属情绪不稳定，常处于易激惹状态，此时若接诊医生分出时间给予学生理论及实践教学，极易出现纠纷隐患[4]。而且因患者数量较大，不能因教学活动而造成患者的迟滞堆积，因此老师通常埋头干活，与学生交流甚少。另外，急诊科主要抢救工作，如心肺复苏、气管插管、胸腔穿刺引流及心包穿刺等等，因操作复杂，对成功率及操作时间要求极高，否则患者短时间内会出现生命危险，所以让学生能够亲自体会、学习的机会极少，造成了技术操作教学的不能充分实施。

2.3缺乏可控的临床病例

这使得教学工作不能按计划实施。例如在对心肺脑复苏、中毒、创伤救治等内容进行临床见习或实习教学时，常会出现在既定的教学时间内没有相应的临床病例，原因是急诊病例具有突发性、偶然性、不确定性和夜间发病多等特点，造成白天学生见习期间无典型病例，夜间具备典型病例时学生又不在场的状况，导致无法规律有效的实施教学。

3探索科学合理的急诊临床教学途径与方法

急诊科的上述特点造成了急诊医学教学的困难与不足，针对这些不足，我们总结出了一些教学经验，得到学生及上级领导的好评。当然，所有的前提是带教老师要不断的学习，与时俱进的提高自己的教学水平，始终用先进的教学理念及方法教导学生。

3.1现代急诊理念教学及补充教材

传统教学方式通常先学习书本上的系统、连贯的理论知识，然后经过考试，确认学生掌握后进入临床实习阶段。实习过程中常根据各科特点选择重点需要学习的病患，由学生进行病史采集及临床体检，由此理论和实践相结合，互相促进。而对于急诊医学，除了必要的理论学习外，更应加强对学生充分讲述急诊特有的思维模式——致命矛盾和主要矛盾的关系。急诊患者常病情复杂，在看似无迹可寻的多种临床表现、体征或多项化验检查指标异常的情况下，急诊医学针对急危重症患者较为强调“致命矛盾”，也即最短时间内导致患者死亡的病理因素。我们总结归纳致死性疾病的诊断及治疗，比如心肌梗死、肺栓塞、恶性心律失常等，对学生进行充分讲解，使学生面对患者时做到心中有数，才能避免慌乱。另一方面，面对多器官、多系统复杂疾病的情况下，通过让学生对患者体内病理生理状况的了解，了解各脏器功能的状况以及各脏器功能间关联，抓住目前最可能导致严重后果的问题，同时注意寻找急性加重的诱因，并采用最简捷、最有效的措施，在最短的时间内用最快的速度进行干预[5]，这种理念是急诊医学的精髓，要始终贯彻整个诊疗过程。针对传统急诊教材偏重理论，实际操作细节不足的情况，我们科室总结出一部分补充教材。补充教材侧重于以下几个方面：①急诊分诊标准，通过规范化的判断细则，让学生能够学会在最短的时间内分清疾病的轻重缓急，对急诊工作减轻恐惧，掌握规律。②诊断及治疗的应用细则，将常见疾病的诊断方法和化验检查指标范围直接在教材中给出，并将治疗中可能遇到的药物使用剂量、药物及液体的配比方法等细节问题也落到实处。③临床常用操作技巧，将急诊常用到的胸腔穿刺、股静脉穿刺、气管插管等操作经验及技巧写入教材，以提高学生的动手能力。我们认为，补充教材是对传统教材的有力支持，能在很大程度上克服医学生一味偏重理论学习，而具体到实处、细节之处便无从下手的局面。另外，各医院应根据所在地区或医院自身特点编纂针对性的补充教材，尽量多的收纳本院常见病种，让学生能够理论联系实际，更深刻的掌握所学知识。

3.2用先进方法学习基本操作技术

急救技能是急诊医学的重要内容，也最能体现急诊医学的学科特色和水平。急救技能复杂多样，包括了非手术性的急救技能如心肺脑复苏术、气管插管术、电击复律术、呼吸机呼吸支持技术等。手术性急救技能如开颅探查颅内血肿清除术和去骨瓣减压术、开胸探查心脏缝合修补术、膈肌修补术、胸腔闭式引流术等。非手术急救技能通过生理驱动高仿真模拟技术[6]用于急诊培训，收效很好。可在课堂教学中由教师亲自示范来让学生更深层次的了解技术要点。如气管插管技术的学习，高仿真模拟人可以模拟出在各种不同情况下出现呼吸困难或窒息，学生需通过正确的原发病处理和有效的气管插管才能获得模拟人的存活，过程逼真紧张，对于学生技术及心理素质的提高有较大帮助。

3.3创新的教学计划及方式

传统急诊教学计划是学生进入临床实习后，跟随带教老师上班，通过观察带教老师当天所做的临床工作来学习。这造成了学生的学习不连续，受带教老师责任心及临床水平影响较大。我们对这种教学模式进行了改革，学生跟随病人而不是老师学习。换言之，实习学生在抢救室或观察室接触到了2～3个病种后就不再接诊其他患者，要从患者入院一直追踪学习到该患者出院或死亡，然后才可以接触下一个病种，要尽量让学生不接触重复病种，这个调配由值班二线完成。每当实习学生完成对一个病种的跟踪学习后，要写病例总结，将所学到的知识彻底消化。同时，当另一名学生接触该病种时，所提出的临床问题需已完成追踪的学生回答，让他们教学相长。

3.4急诊人文精神的学习与善恶鉴别的传授

医学人文精神是人文精神在医学卫生实践中的应用与体现，是反映医生对生命的根本态度，医学人文精神的缺失也是近年来临床医患矛盾和纠纷突出的重要原因[7]。急诊医学面对的是各类紧急及危重症病人，是与死亡最接近的学科，也是最易出现医患矛盾和医疗纠纷的学科。因此，在临床教学中除了教授给学生基本的急救技能和知识外，培养学生尊重患者隐私，尊重患者人格和以人为本的医学道德观和价值观也应是急诊医学的临床教学目标。举例说明，以“您”来称呼每个患者就是一个良好交流的开始。礼貌用语是每个医生必须具备的素质和基本要求。其实有的时候患者要求并不多，与家属真诚的握手或点头示意会减少很多的纠纷和冲突。另一方面，急诊也是社会阴暗面的缩影，一些吸毒、酗酒的人员也是急诊医务人员的安全隐患，教授学生临床知识的同时，也应教授基本的善恶鉴别方式，教会学生如何不被“恶”侵害自身权益，也是保护学生积极进取的迈向专业精英的手段。临床教学是一个不断探索的过程。急诊医学作为一个年轻的临床学科，临床教学任重而道远。在现有的教学体系和方法上，急诊医学的临床教学还需要不断总结与开拓，逐步完善，要想形成既具有自身特色又适合我国国情的急诊医学教学模式，需要我们不断地进取、探索和实践。

参考文献

[1]王一镗.加强急诊医学教学的基本建设——祝全国第一个大学本科急诊医学专业的诞生[J].中华急诊医学杂志，2002，11（4）：272.

[2]王军，吴梦茹，杜俊凯.急诊医学教学模式改革的探讨[J].西北医学教育，2016，24（2）：318-320.

[3]金伟，罗燕.急诊临床教学模式改革的研究与探索[J].成都中医药大学学报（教育科学版），2015，（s1）：40-42.

[4]崔俐俊，季滨龙.急诊科医师职业压力源分析[J].解放军医院管理杂志，2016，23（11）：1060-1061.

[5]李飞，成祥林，孙亚凌.“症状-疾病-急救技能”渐进式教学在急诊医学教学中的实施[J].卫生职业教育，2015，（22）：55-57.

[6]佟秀凤，佟丽波，李娟.仿真模拟人在临床实践教学中的应用[J].黑龙江医药科学，2015，38（6）：139-140.

[7]吴宝捷，梁美英.医校结合模式下医学生人文素质培养探析[J].中国医学伦理学，2017，30（8）：1014-1017.

作者:王成钢 覃秀川 单位:首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心