急诊医学下的多科轮转医师培养新模式

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摘要：随着卫生改革的深入，分级诊疗的推进，合格全科医师匮乏问题已十分突出，其重要原因之一是我国尚未建立起科学有效的全科医师培养模式。因此，探索适合我国国情且行之有效的全科医生培养模式迫在眉睫。本文通过前期调查研究、仔细剖析急诊医学与当前全科医学的内在及外在联系，提出了以急诊医学为主要平台的全科医师培养模式，并进一步阐述了如何建立该培养模式的架构体系。该培养模式的建立和应用，为促进快速、有效地解决我国当前形势下全科医生缺乏的矛盾提供了新思路，值得进一步探索和推广。

关键词：全科医学；急诊医学；培训模式；轮转学习

为缓解我国就医难、就医贵的压力，国家相继出台了一系列政策，其重要政策之一是开展分级诊疗与全科医师签约服务。随着卫生改革的深入，合格基层卫生人才的需求矛盾显得尤为突出。目前，我国合格全科医师约19万人，城乡每万名居民拥有全科医生为1.4名，要实现2020年我国每万名城乡居民有2～3名合格全科医生的目标要求，需要28～42万名全科医生，缺口仍巨大。我国目前经过培训的全科医生中，注册全科专业仅37%，仅占所有注册执业医师总数的4.3%，而在重视基层卫生的国家和地区，全科医生可占到医师总数的1/3甚至超过1/2[1]，差距非常明显。另外，当前全科医师队伍除了数量不足，其整体素质和能力也偏低，两者共同影响着国家分级诊疗的顺利推进。因此，要解决这些矛盾，必须着力摸清当前全科医师培养的现状、理解全科医师培养的内在与外在要求、设计出合理的全科医师培养模式、理清合理全科医师培养模式的架构体系。为快速、有效地解决这些问题提供可行性和着力点。

1当前我院全科医学各轮转培养模式横断面调查

我院作为大型综合型三甲医院，承担了大量全科医师培训任务。为不断提高全科医师培训的质量，我们团队经过2年对112名全科医师进行了非官方问卷调查，主要包括学员们对现有培训模式的满意度、培训后能力的提升、培训与自己岗位适用性、最希望获得哪些方面能力的提升等（见图1）。其结果显示对现有培养模训满意者仅占20%，不太满意高达49%。而对于现有培训模式后能力提升情况分析示，的确能力提升总体比较明显，一般提升与明显提升总和接近90%，很少学员表示提升较少。但从能力提升明显的亚项分析，专科能力提升为28%，全科能力提升仅12%。再对现有培训模式情况下学员培训获得知识、技能、沟通技巧对于自己从事岗位的适用性调查统计结果示，非常适用仅占14%，而不太适用占比达52%。对学员进行期望培训能力提升的固定项目进行问卷调查，其期望主要集中在对常见疾病急诊处置能力、高危疾病识别与转运、以及慢性疾病管理与终末疾病姑息治疗等能力的提升，分别为112人、108人、88人、78人和92人，而对复杂疑难疾病以及专科进展的学习期许率并不高，仅约1/3的学员对此有要求。面对这样的结果，我们不得不认真思考现阶段全科医师的培养模式是否合理，我们又该如何改进，要回答这个问题，我们需要理清全科医学生培养的内在及外在要求是什么。

2全科医学生培养的内在及外在要求

全科医生是一类重要的复合型医学人才，其在基层承担预防保健、常见病及多发病的诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。合格全科医生的培养，与适宜、规范的全科医生培养模式和实现模式的路径密不可分，深刻理解全科医学的学科特点及内涵是建立培养模式和寻求正确实施路径的基础[2-3]。目前仍有较多人认为，全科医生乃全而不精的低层次医生。实际上全科医生也是一种专科医生，有其自身的专业特点，同样有自己需要不断发展的研究方向。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》就明确指出：全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层医院承担预防保健、常见病和多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。因此，全科是相对于专科而言，也是一种专业，只是解决的问题不同。专科主要关注疑难问题、局部问题，而全科则需考虑整体问题、急诊问题与首诊分诊问题[4]。全科医学学科有以下四大特性：学科属性实用性强；学科内容具有广泛性和综合性；诊疗思维过程强调整体性；学科体系与人才培养过程和培养阶段具有不可分割性[5-6]。全科医生主要解决的是疾病的首诊分诊、急诊抢救、患者转诊及健康教育问题。这要求全科医生在平时的工作中，既要帮助老百姓诊治常见病，又要及时做好急重症患者的院前急救工作，还需做好疾病的预防工作。可见全科医学的最重要特点是综合性和实用性。同时全科医学也存在不可忽视的外在要求，如果我们照搬国际先进国家的经验，在制定政策或培训模式时不考虑因地制宜、因时制宜，可能达不到预期培养目标，那么全科医学的历史或时间阶段性及地区区域性就是全科医学生培养的外在要求。目前我国全科医师主要培养方式是由基层符合条件的执业（助理）医师转岗培训产生，其转岗培训平台是各大型综合医院，各学员在各大型综合医院专科轮转培训转为全科医师[7]。这种模式表面上是让学员在医疗教学资源丰富的三甲医院经历内、外、妇、儿等“全”科轮转后，理应成为一名合格的全科医师。但是认真分析结果是，目前大型三甲医院，各专科均在努力的“纵深”发展，一方面疾病诊断准确度、治疗成功率在改善，另一方面提供诊断与治疗的条件也在不断提高，这在基层医疗条件下是难以提供的。另外，大型三甲医院各专科收治的患者，大多经历了下级医院专诊断、本院门诊专家或急诊分会诊的鉴别，收入专科后较多情况下直接进入相对“高精尖”的诊疗过程，如复杂手术、病理活检、内镜治疗、基因检测、冲击治疗、血液净化治疗等。专科入科前一部分的鉴别诊断或处置过程是全科学员在该科轮转无法经历的，但他们在实际工作岗位中却是常规处在这“前一部分”的工作内容中，而专科所开展的诊疗活动学习虽然可打开他们的视野、提升相关专业能力，但在其实际工作中却很难用上，正如我们调查问卷现阶段轮转培养后的岗位适用性结果仅占14%，而尽管我们教学管理部门精心组织安排、临床带教老师也认真地备课和讲解，结果是培训学员感到非常满意者仅占20%，这些与我们初衷是不相符的。因此，积极探索基于职业核心胜任力、符合现阶段客观需求的全科医学培养模式是深化当前卫生改革的实际需要[8]。

3大型综合医院急诊医学科在全科医学生培养的重要性分析

首先，目前我国社区或基层医生接诊患者的情景与急诊科相似，在当前国情下的社区卫生中心，绝大部分患者是在已经出现相关症状，而且常以急诊形式就诊，对于慢性疾病的健康咨询他们往往首选大型三甲医院的专科门诊，如果特病建卡在某大型医院更是如此。所以，全科医师解决临床问题多数情况下是与急诊密不可分的，如果我们基层医师对常见急诊问题处理能力欠缺，他们往往会感到工作压力较大，对基层医疗工作兴趣也会降低；反过来，当地居民对其社区医疗服务能力也会产生怀疑和不信任，使他们逐渐放弃了在社区就近就医的想法。更危险的是，如果我们的全科医师对某些急诊症状的高危疾病未能及时识别和不当处理，造成的后果往往是十分严重的、影响更是巨大的。因此，现阶段全科医师的诊疗情形与急诊医学具有相似性，培养他们的急诊处理能力是符合当前形势下全科医师的工作实际。其次，全科医学在临床诊疗特点上与急诊医学也存在诸多共同点。其一，急诊医学和全科医学均需要整体观念和综合性观念。急诊医学和全科医学均不是以某一器官、组织命名的学科，如专科的心内科、肾内科，从命名上就诠释了急诊医学与全科医学均是以整体观念出发，诊断疾病往往需要多器官、多系统考虑，以防止误诊和漏诊。其二，急诊就诊患者往往以症状为主线首次就诊，而全科医师面对的患者期往往也是以某一症状或少数某几个症状首次就诊，这在诊疗程序上具有一致性，均需要训练首诊及鉴别诊断的能力。其三，急诊往往快速分诊、鉴别危重患者，或者甄别存在潜在危险的常见症状，而这恰恰也是全科医师日常工作所需要具备的能力。其四，急诊医学往往时常面临对危重患者抢救与转运，而全科医师作为基层医疗“前沿”力量，时常也会遇到紧急抢救与危重患者的转运，同时就近原则的及时抢救往往可以更有效的拯救一个患者的生命或降低致残的风险。因此，在时效性方面全科医学与急诊医学的要求也具有高度一致性。

4其它相关学科轮转在全科医师培养中的必要性

即使在当前全科医学初期阶段，急诊医学也并非全科医学的全部索引。虽然急诊医学在上述接诊情形、诊疗思路等上存在诸多共同点，但全科仍然具有其独特的自我属性。全科医师作为基层首诊医师及家庭签约医师，除了面对较多急诊患者，需要进行慢病治疗与管理，需要为区域公民提供健康咨询与指导，还需要面对晚期不可逆患者的姑息治疗，如晚期恶性肿瘤等，这部分患者往往不是以治愈为目的，更重要的是缓解症状，改善生存质量为主。处理好这一部分患者，既可以减少患者家庭在大型医院的医疗资源及家庭自身金钱的消耗，同时减少患者因在大型医院ICU去逝家人不能床边陪伴的情感遗憾。而全科医师处理好晚期患者的姑息治疗，既是其重要的工作内容，也是有益于社会的功能体现，这是单依靠急诊医学平台培训所无法完成。

5当前以急诊医学科为主要平台的全科医师培养模式的建立

通过我们实际调查问卷与认真地分析，现阶段建立以急诊医学为主要培训平台，辅以肿瘤姑息治疗、内科、外科轮转培训的模式是具有合理性的，也是当前全科医学生培养的内在及外在需要。首先，需要建立急诊医学为侧重的全科医学教研室。教学组织和教学实施的核心是各学科教研室，因此，全科医学教学活动的开展离不开全科医学教研室，建立全科医学教研室势在必行。目前国内综合医院教研室大致分为三类：一类是由三级学科直接成立教研室，如心内科教研室、骨科教研室等；第二类是二级学科层面成立教研室，如内科学、妇产科教研室，其分支专业挂靠相应教研室；第三类是由跨学科的综合学科组成，如急诊医学、危重症医学联合组成急危重症教研室等。全科医学教研室同样应是一个跨学科的综合性教研室。其组成包括急诊医学为主，辅以老年医学、肿瘤姑息治疗学、内科学、外科学、精神心理学等。其二，需构建全科医师思维及理论体系。目前我国临床医学教学仍采用套路式、固定的程序进行，即病因、病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗的顺序。这种由因及果的教育方式不符合急诊及全科医学临床实践，因为患者呈现在医生面前的是症状，而不是病因。有时患者的临床表现并不典型，又增加了套路式学习的临床应用难度。实际临床工作中，我们需要反复进行由果及因、再进行由因到果思维过程。同时临床上一果多因、一因多果的现象十分普遍，通过症状的鉴别诊断入手可以较全面地由果及因进行诊断和鉴别，同时辅以系统回顾筛查，便可最大限度防止漏诊、误诊。此外，全科医生是具有一定临床实践经验的医生，但跨学科、综合分析能力欠缺，常“一根筋”或习惯进行比对、套用病例模式思维，容易犯经验主义错误。通过以症状鉴别诊断、辅以系统回顾筛查、并强化体格检查基本知识、基本技能训练，作为其理论及思维体系构建的基本要素，可以一定程度上拓宽其临床诊疗思路，减少经验主义错误。再通过其自身长期临床实践，反复强化，便可逐步形成较全面、可靠、稳固的临床诊疗思路。其三，构建全科医生临床实践体系。构建全科医生临床实践体系，其关键点之一就是充分利用急诊医学的临床、教学平台。急诊医学科无论在患者的接诊、分诊、抢救，还是清创与转运等方面教学、实践资源优势都是其他专科难以比拟和提供的。全科医学教研室必须充分挖掘和利用这些教学资源，启发学员临床思维和训练临床实践能力。带教设计中，除了常见症状的快速鉴别诊断培训外，需特别培养学员对常见症状中高危疾病的识别能力。实际工作中，其临床带教老师在处理患者的往往第一时间并无法及时讲解、分析，或给予机会练习和指正体格检查、清创、缝合、穿刺等临床技能操作。这就需要带教老师有充分的责任心和耐心、细心的总结，利用给予患者充分沟通同意后更多给予全科医师学员实践的机会，或者无患者的空余时间或利用交班后加班的时间为学员讲解和讨论，同时教研室需要建立合适考核与激励机制，教师能积极总结与讨论，学员有收获并有兴趣学习，能充分体现教学相长，这样才能构建长效机制。而专科、慢病和终末疾病的姑息治疗，在教学设计时，需要充分考虑社区人群特点，以常见疾病基础诊疗为主，尽量减少高精尖的诊断与治疗培训。在肿瘤终末姑息治疗培训中，需要侧重患者疼痛与营养的支持治疗培训，并在精神心理学科重点设计一些常见心理干预培训内容，因其首诊往往不在社区。而预防保健与健康档案管理，虽然是全科医师重要的工作内容，但不建议作为大型医院轮转培训的相关内容。大型医院培训教研室需与地方卫生行政部门、疾病预防控制中心联合设计与制定和相关的培训学内容。通过以上架构及内容体系构建，目的是让全科医师在培训中既能得到明显知识与技能收获，又能使其真正地学以致用、付以实践。综上所述，建立以急诊医学为主要平台、辅以相关专科轮转的全科医师培养模式，是符合当前全科医师培训的内在及外在要求，是符合实际的积极探索，为促进快速、有效地解决我国当前形势下全科医生缺乏的矛盾提供了新思路，值得进一步探索和推广。

参考文献

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作者:钮柏琳 苏艳新 朱婧 杜慧敏 单位:重庆医科大学附属第一医院 重庆医科大学附属第一医院金山医院肿瘤科 重庆医科大学附属第一医院肿瘤科