康复训练治疗脑卒中后肩手临床研究
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［摘要］目的：观察针灸推拿联合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征的临床疗效。方法：选取120例脑卒中后肩手综合征患者作为研究对象，使用随机数字法分为观察组与对照组各60例。对照组使用康复训练治疗，观察组使用康复训练联合针灸推拿治疗，比较2组治疗效果。结果：观察组总有效率为95.00%，高于对照组的80.00%（P＜0.05）。与同组治疗前比较，2组治疗后视觉模拟评分法（VAS）评分、上肢功能评定表（DASH）评分均降低（P＜0.05），Fugl-Meyer运动功能评分量表（FMA）评分、改良Barthel指数（MBI）量表评分均升高（P＜0.05）；与对照组治疗后比较，观察组治疗后VAS评分、DASH评分较低（P＜0.05），FMA评分、MBI评分较高（P＜0.05）。结论：针灸推拿联合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征疗效显著，可有效减轻患者上肢疼痛情况，恢复其日常生活能力。
［关键词］脑卒中；肩手综合征；针灸推拿；康复训练
肩手综合征（SHS）为脑卒中后偏瘫常见并发症之一，是一种反射性交感神经营养不良综合征。患者手掌指关节及手指等部位水肿情况明显，关节活动度明显受限，若未能在早期给予有效治疗，则会导致病情进一步恶化，引起手部固定畸形，且关节活动度会永久性丧失[1]。SHS多于脑卒中后1～3个月内发生，且发生率极高，严重干扰了患者的身体健康及日常生活。现代医学治疗SHS以改善血液循环、减轻疼痛及水肿、恢复肩部肌力为主，康复训练为常用治疗方法之一[2]。针灸推拿有益气活血、通络止痛的功效，可用于SHS的治疗，但缺乏充足的研究论证[3]。因此，笔者观察针灸推拿联合康复训练治疗脑卒中后SHS的临床疗效，现报道如下。
1临床资料
1.1诊断标准脑卒中中医诊断参考
《中医病证诊断疗效标准》[4]中中风病的诊断标准：半身不遂，口舌歪斜，神识不清，偏身麻木，属急性起病。SHS参考《中医病证诊断疗效标准》[4]中中风后肩痛的诊断标准：偏身或一侧手部麻木，肢体力弱，并口舌歪斜。脑卒中西医诊断标准参考《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[5]：脑血栓发病前存在肢体麻木、无力等症状，患者意识清醒但偏瘫等症状明显，脑梗死患者症状表现为突然偏瘫，伴有意识障碍、抽搐发作等症状。SHS西医诊断标准参考《脑卒中的临床康复》[6]：单侧肩手疼痛，皮肤温度升高，手指弯曲明显受限，局部无外伤与感染。1.2纳入标准①符合以上中西医诊断标准；②患者家属知情并签署同意书；③无针灸推拿治疗禁忌证者。
1.3排除标准
①存在严重精神障碍；②存在急性脊髓损伤症状；③存在严重心、肺、肝功能衰竭；④存在各种急性传染病、急性腹膜炎；⑤存在骨折、骨关节结核、骨髓炎及严重骨质疏松。1.4一般资料选取2018年5月—2020年7月于南阳市中心医院接受治疗的脑卒中后SHS患者120例为研究对象，使用随机数字表法分为观察组与对照组各60例。观察组男36例，女24例；年龄54～72岁，平均（62.43±7.14）岁；病程34～56d，平均（45.29±10.74）d。对照组男33例，女27例；年龄56～75岁，平均（63.27±7.31）岁；病程32～57d，平均（46.03±10.14）d。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05），有可比性。本研究经南阳市中心医院医学伦理委员会审批通过。
2治疗方法
2.1对照组
使用康复训练治疗，包含肢位摆放训练与运动训练等。肢位摆放：嘱咐患者于坐姿中将患肢放置于身体前搁板上以防止肩部受压，于仰卧位中使用枕头支撑患肩及上肢，保持肩胛骨牵伸、上肢外展，手掌掌心向上并活动手指，于健侧卧位中将患肩牵伸，伸展肘部、手指等关节，将手部放置于胸前枕头上，于患侧卧位中保持肩胛骨与上肢牵伸，避免受压。运动训练：在不会造成痛感前提下，鼓励患者活动关节，在旁协助患者进行动作训练，包括抓握训练、耸肩运动等，训练时间每次45min，每天1次，连续治疗6d后休息1d，共治疗1个月。
2.2观察组
在对照组的基础上加用针灸推拿治疗。针灸：首先使用3寸针于肩髃、合谷分别向极泉、后溪刺入，并针刺臂臑、曲池、外关、手三里、中渚等穴位，以得气为度，留针30min；使用英迪KWD-808脉冲针灸治疗仪刺激肩髃、曲池、臂臑、合谷等穴位，持续15min，刺激强度以引起患者肌肉轻微颤动为准。推拿：将患者以仰卧位防止肩部受压，推拿师首先使用点揉法，用拇指对患侧肩髃、臂臑、曲池等穴位进行点揉，随后使用捏法，轻捏并活动肘、肩等部位关节，最后轻缓地拍打患肢。每次20min，每天2次，连续治疗5d休息2d，共治疗1个月。
3观察指标与统计学方法
3.1观察指标
①比较2组临床疗效。②比较2组治疗前后上肩疼痛情况及运动功能。使用视觉模拟评分法（VAS）评分评价患者上肩疼痛情况，VAS评分分数在0～10分之间，分数越高则疼痛情况越严重，反之则越轻。使用Fugl-Meyer运动功能评分量表（FMA）评价患者上肩运动功能情况，包含有无反射活动（2个项目）、屈肌协同活动（8个项目）、伸肌协同活动（3个项目）、伴有协同运动活动（3个项目）、脱离协同运动活动（3个项目）、反射亢进（1个项目）、腕稳定性（2个项目）、肘伸直与肩前屈30°（3个项目）、手指（6个项目）、协调能力与速度（3个项目）10个维度，每个项目均为0～2分，总分68分，分数越高则表示患者运动功能越强，反之则越弱。③比较2组治疗前后日常生活能力。使用上肢功能评定表（DASH）比较患者上肢从事日常活动能力，包含日常生活活动能力（23个条目）、症状严重程度（7个条目），每项均为1～5分，换算为百分制计算，分数越高则上肢功能越差，反之则越强。使用改良Barthel指数（MBI）评分比较2组患者日常生活能力，包含进食、洗澡、个人卫生、穿衣、如厕、大便控制、小便控制、转移、行走、上下楼梯10个维度，每个项目均为0～10分，满分为100分，分数越高则生活自理能力越强，反之则生活依赖明显。
3.2统计学方法
使用统计学软件SPSS21.0处理数据，计量资料用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用百分比（%）表示，采取χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。
4疗效标准与治疗结果
4.1疗效标准
参考《脑卒中的康复评定和治疗》[7]拟定。显效：肩痛等症状完全消失，日常肢体活动无受限感；有效：肩痛等症状明显减轻，日常肢体活动受限感显著改善；无效：症状无明显改善，甚至出现肌肉萎缩情况。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
4.22组临床疗效比较
见表1。观察组总有效率为95.00%，高于对照组80.00%（P＜0.05）。
4.32组治疗前后VAS、FMA评分比较
见表2。与同组治疗前比较，2组治疗后VAS评分均降低（P＜0.05），FMA评分均升高（P＜0.05）；与对照组治疗后比较，观察组治疗后VAS评分较低（P＜0.05），FMA评分较高（P＜0.05）。
4.42组治疗前后DASH、MBI评分比较
见表3。与同组治疗前比较，2组治疗后DASH评分均降低（P＜0.05），MBI评分均升高（P＜0.05）；与对照组治疗后比较，观察组治疗后DASH评分较低（P＜0.05），MBI评分较高（P＜0.05）。
5讨论
SHS的发病机制极为复杂，当前认为不论其病因如何，SHS均与自律交感神经受影响，导致末梢神经血管障碍有关，在脑卒中后SHS中，其通常是因脑血管所引起的交感神经兴奋使血管痉挛所致[8]。如何在早期治疗SHS是整个治疗过程的关键所在，而治疗的主要方式则是减轻手部疼痛，恢复手部功能。康复训练为治疗脑卒中后SHS的传统方法之一，其可通过纠正患者的错误姿势、持续的关节运动锻炼改善关节活动情况，帮助患侧肩手功能恢复正常[9]。探究中医治疗脑卒中后SHS的方法也是当前SHS治疗的主要方向之一。在传统中医治疗方法中，针灸可疏通经络，使人体内瘀阻的经络得到畅通，使其发挥正常生理作用，推拿则可通过于特定穴位或受伤部位实施推、拿、捏、揉等手法以达到疏通经络、推行气血的目的[10]。脑卒中后SHS属于中医痹证的范畴，针灸推拿可行气活血，有效缓解患侧疼痛及关节活动受限情况，改善血液循环，因此能用于脑卒中后SHS的治疗[11]。本次研究所取穴位中，臂臑可通经活络、理气消瘀，主治肩臂疼痛；曲池可消肿止痛、舒筋通络、调和气血，可治肩痛、手臂红肿；外关可联络气血、补阳益气，治疗上身萎痹不遂；手三里可舒经通络、消肿止痛，治疗手臂无力、上肢不遂；中渚可清热疏风、舒筋活络，治疗五官疾患；合谷可取清走衰、升清降浊，治疗面肿、肩痛等，针灸按摩以上穴位疏通经络、行气活血，从而改善患肢疼痛及活动受限情况，并改善局部血液循环，使患者临床症状得到有效改善。脑卒中后SHS的肢体疼痛通常是由于体内炎性物质及胶原蛋白的增多，使得上肢关节粘连所致，针灸则有通络止痛、消肿止痛的功效，推拿能够消除患肢的肌肉痉挛状态，松解肌肉粘连，因此针灸推拿改善患者上肢疼痛效果显著，通过对穴位的刺激，可疏通经络，有效改善关节受限情况，提高关节活动度。SHS因为气血受阻，运行不畅，静脉受阻，不通则痛，气血受阻难以濡养肢体关节，抑制关节挛缩，活动受限。本次研究中所选穴位，以通经活络为主，再辅以益气活血，能快速疏通经络，从而改善患者肿痛及关节活动受限情况，减弱关节肩手肿痛、关节受限对日常生活的限制，提升患者日常生活能力。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，VAS评分、DASH评分低于对照组，FMA评分、MBI评分高于对照组，提示针灸推拿联合康复训练治疗脑卒中后SHS可有效缓解患者疼痛，恢复其关节活动能力，提高其生活质量，帮助患者早日回归正常生活。
作者:胡科 张保朝 樊书领 白方会 刘冠雄 单位:南阳市中心医院神经康复科