口腔癌组织缺损的临床观察

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一、资料和方法

1临床资料

选取2015年9月～2018年9月收治行SAIF转移修复口腔癌切除组织缺损患者19例，均包括完整病历资料，术前经临床查体、B超和CT等影像学资料证实无Ⅰ区淋巴结肿大，面颈部无放疗病史，术前病理确定组织类型。患者知情同意，手术方式获医院伦理学委员会批准。其中，男10例，女9例，年龄范围35～72岁，平均年龄(48.5±9.7)岁。按原发灶发病部位:舌部原发灶7例，其中4例位于舌中1/3侧缘，2例位于舌根，1例位于舌前1/3侧缘，颊及磨牙后区原发灶6例，口底原发灶3例，后界均位于第二磨牙之前，最前界至舌下肉阜，下牙龈原发灶2例，腭部原发灶1例。组织病理学分型:高、中分化鳞状细胞癌各5例，低分化鳞状细胞癌4例，腺样囊性癌2例，黏液表皮样癌2例，白斑局部癌变1例。TNM分期:T1N0M06例，T2N0M08例，T3N1M03例，T3N2aM02例。6例伴有其他系统疾病，年龄65岁～72岁，其中高血压3例、冠心病1例、糖尿病2例。

2SAIF应用解剖

SAIF位于颏下三角区，是基于颏下动、静脉血管为蒂的皮瓣。颏下动脉是面动脉的一个分支，口径较粗，位置恒定，不易变化。颏下动脉在距面动脉起点(27.16±1.21)mm处发出，血管直径(1.86±0.96)mm，起点距下颌角(19.34±5.06)mm，距颏部中点(62.88±6.09)mm［2］。颏下动脉自面动脉发出，向前行于颌下腺沟受下颌舌骨肌及颌下腺上方筋膜的约束，止于二腹肌前腹深面或浅面，与对侧同名血管分支吻合。按颏下动脉走行深浅可分为［3］Ⅰ型:位置表浅，主干经二腹肌前腹浅面至下颌骨下缘皮下，血管容易分离，血管蒂较长，旋转度大，制备皮瓣相对容易。Ⅱ型:位置较深，主干经二腹肌前腹深面到下颌骨下缘深面至皮下，由于血管走行位置深，相对不易分离，所以制备皮瓣相对困难。有学者［4］研究颏下动脉体表投影:将下颌角转折定为点A，颏下缘正中定为点B，将A、B两点连线均分为3段，内侧段是二腹肌前腹起点附着处;中段是颏下动脉皮肤投影，内端是二腹肌前腹血管神经入肌门处，外端为颏下动脉的起点;外侧段是颌外动脉体表投影，可以此作为寻找血管蒂的标准。颏下动脉按供血部位可分为颌下腺支、肌支、皮肤穿支及吻合支。腺支短，由动脉发出分布于颌下腺;肌支供给颈阔肌、二腹肌、下颌舌骨肌及下颌骨骨膜;皮肤穿支较多，可达颈阔肌下脂肪层，其中一支与对侧同名血管广泛交通;在颏联合处颏下动脉弯向下颌骨成深浅两支，与供给下唇营养颏动脉吻合，还可与舌动脉舌下支、牙槽动脉舌骨肌支相吻合。两侧颏下动脉及与邻近血管间存在丰富血管吻合，皮瓣切取可超过颏部正中线2cm，最小面积3cm×5cm，最大面积可达18cm×7cm。颏下静脉常与颏下动脉伴行，位置较恒定，回流静脉可分为二组［4］，紧密伴行静脉组(concomitantsubmentalvein，CCSV)多为1支，与颏下动脉同行血管鞘内，回流入面静脉;非紧密伴行静脉组(nonconcomitantsubmentalvein，NCCSV)与颏下动脉同在颌下腺两叶间或其表面走行，位置较表浅，与CCSV间有交通支，向前注入颈前静脉，向后注入面前静脉或面总静脉。SAIF感觉神经来源于颈皮神经，颈皮神经于胸锁乳突肌后缘的中点浅出于浅筋膜内，向前入颌下三角分布于颈区皮肤。同时，面神经下颌缘支与面动脉关系密切，其在面动脉浅面或深面走行，进入颈部行于颈阔肌深层。

3SAIF设计、切取和修复

据颏下动脉与面动脉体表投影在颌下区的位置，术前超声多普勒标记颌外动脉及颏下动脉。全麻成功后，患者仰卧、垫肩、头适度后仰延伸，使颌下区充分展露，常规消毒、包头、铺无菌巾。颌下、颏下及颈部标记SAIF和颈淋巴清扫切口。测量癌灶切除范围，标出癌肿切除的长度和宽度，再据癌肿预切除缺损的长度和宽度来预估与标识皮瓣的大小。皮瓣范围上界一般在颏骨缘下约0.5cm左右，下界在舌骨上缘，上下界宽度以上下创缘能拉拢缝合为宜。左右界以颏部中线向两侧延伸呈椭圆形，对侧不超过中线2cm，患侧长度据癌肿切除范围大小设计。采用逆向和顺向结合方式制备皮瓣:在皮瓣健侧远心端逆行切开皮肤皮下组织、颈阔肌和颈深筋膜浅层，当达颏部骨质时分离二腹肌前腹，注意使远心端颏下动静脉包含在皮瓣内，将皮瓣向后达同侧二腹肌前腹，结扎沿途分支血管，将二腹肌前腹包裹在皮瓣内。切开颌下腺鞘并紧贴腺体解剖，结扎营养腺体分支，切断二腹肌中间腱，注意保护近下颌缘处颈阔肌与二腹肌间的肌皮穿支。顺行切开皮瓣上缘及颈部横切口，在咬肌前下角附近，小心钝性分离，寻找面神经下颌缘支并妥善保护，解剖面动、静脉，于颌下腺与下颌缘间隙内找寻颏下血管，包括动脉及CCSV，在二腹肌前腹处注意保护NCCSV，至此除血管蒂外，整个组织瓣已完全游离成岛状瓣。如需要延长皮瓣的旋转半径，解剖面动脉主干至颈外动脉发出处。缝线将真皮和肌膜间断缝合，防止操作时皮瓣的皮肤层与肌肉层之间出现撕脱而出现皮瓣坏死，用温盐水纱布覆盖皮瓣，密切观察皮瓣血供情况。按肿瘤治疗原则行颈部淋巴清扫，切断结扎颌下腺导管，切断舌神经颌下腺分支，将颌下腺、颌下及颈部淋巴、脂肪组织一起清扫，注意保护颏下动、静脉，可用指捏法剔除蒂内肿大淋巴结。口内原发灶在病灶外1.5cm以上范围切除病变组织，切缘送快速冰冻病检。颌下区向上至口腔钝性剥离，扩大通道，将制备好的SAIF通过隧道转移至口内，调整皮瓣与创面相吻合，固定与缝合。供区拉拢缝合，若张力较大在创面下方潜行分离，以免向上分离缝合后导致下唇外翻和损伤下颌缘支;如有必要可植皮，放置负压引流。术后加强口腔护理，局部保温，避免头部过度运动，留置胃管，密切观察皮瓣颜色及血供情况，常规抗炎对症处理，必要时静滴低分子右旋糖酐或复方丹参，据病理结果进一步综合治疗。

二、结果

常规术后随访与疗效评定，随访与评定内容包括:创口愈合及处理、皮瓣存活情况、形态与功能、神经损伤和供区外形、病灶局部复发及远处淋巴结转移等情况。本研究中SAIF制备的最小面积为3cm×5cm，最大面积为6cm×10cm。19例口腔癌组织缺损的创面均顺利关闭，其中1例舌部和1例颊部皮瓣修复后2h颜色发紫，判定为静脉回流障碍，拆除两针缝线、多次针刺放血、局部保温，皮瓣血运明显改善，最终愈合。1例腭部皮瓣术后1周皮瓣远端部分坏死，经去除坏死组织，常规换药，加强营养，2周后创口Ⅱ期愈合，所有皮瓣存活率100%。采用SAIF修复舌缺损患者，小部分修复舌体略显臃肿，随时间推移外形尚可，语音、咀嚼和吞咽等功能恢复较好。颊、磨牙后区、口底及牙龈区缺损修复效果理想。2例术后出现暂时性面瘫，经神经营养治疗2周恢复正常，5例男性患者皮瓣上胡须明显，随时间增长略见稀疏，部分患者放疗后胡须脱落。所有患者供区外观满意，瘢痕隐蔽，颈部活动无受限。临床随访1例舌中分化鳞状细胞癌(T3N2aM0)术后1.5年原发癌灶局部复发，2例舌部低分化鳞状细胞癌(T3N1M01例、T3N2aM01例)同侧颈部淋巴结转移，均发生在皮瓣通上的颌下三角，1例口底腺样囊性癌(T2N0M0)术后1年远处转移，均需重新治疗。典型病例1患者，张某，男，59岁，因“左侧舌缘破溃2个月”就诊。入院查体:左舌缘中份约2.0cm×1.5cm×0.5cm溃疡，中央凹陷，边缘突起，表面伴坏死，基底硬，边界不清，触痛明显，颏下未触及肿大淋巴结，既往患糖尿病8年余。入院后完善相关检查，排查手术禁忌症，稳定血糖，病检提示低分化鳞状细胞癌。全麻行“左舌鳞状细胞癌扩大切除+功能性颈淋巴清扫+SAIF转移修复”。术后创口Ⅰ期愈合，随访2年局部无复发及转移，舌外形及功能修复良好。典型病例2患者，姜某，女，67岁，以“右颊黏膜菜花样肿物2月”为主诉入院。入院查体:右侧颊黏膜近磨牙区、翼下颌韧带前约2cm×3cm大小肿块，菜花状，外生型，颜色泛白，基底硬，界限欠清，触痛轻微，未扪及颏下肿大淋巴结，既往患高血压病6年余。入院后排查手术禁忌症，稳定血压，病检提示中分化鳞状细胞癌。全麻行“右颊鳞状细胞癌扩大切除+舌骨上淋巴结清扫+颏下动脉穿支皮瓣(submentalarteryperforatorflap，SMAPF)转移修复”。术后创口Ⅰ期愈合，随访2年皮瓣血运良好，色泽红润，张口度正常，无局部复发及远处转移，供区瘢痕轻微，效果满意。

三、讨论

选择适当的皮瓣是组织缺损修复成功的关键，SAIF是颈阔肌肌皮筋膜瓣的一种类型，相对于额部皮瓣、鼻唇沟皮瓣、颈阔肌皮瓣、胸锁乳突肌皮瓣、胸大肌皮瓣等具有更多的优势，是口腔癌组织缺损修复的良好选择。恒定的颏下动脉供血和良好的颏下静脉回流系统为SAIF成活提供了坚实的解剖学基础，笔者认为规范的专科护理和及时处理对皮瓣成活率也非常重要。若发现皮瓣颜色苍白腊黄、收缩，可能动脉供血不足，多为血管痉挛或血栓形成，可考虑应用解痉及抗凝药物，提高室温，如无效及时手术探查。若术后(特别是72h之内)发现皮瓣颜色发紫，可能为静脉栓塞，应及予以处理。本研究中术后有1例舌部和1例颊部皮瓣颜色发暗，考虑为静脉回流障碍，经拆除缝线，针刺放血，头抬高15°～30°，稍偏向患侧，局部保温，血运明显改善。在皮瓣分离过程中注意保护颏下动脉，特别是CCSV和NCCSV静脉回流。由于颏下动脉可能走行于二腹肌前腹的深面或浅面，组织瓣切取时要在下颌舌骨肌浅面同一平面剥离，防止血管损伤。Blair等［5］采用三明治方法制取皮瓣，即不全程解剖颏下动脉。将颏下动脉与二腹肌前腹一并掀起，最大程度地保护血管。在此基础上，组织瓣应包含少许的颈深筋膜浅层，蒂部适量带些软组织，起支持保护血管作用。血管蒂需满足移位的需要，一般情形下单独用颏下血管为蒂即能满足组织瓣达口腔受区的要求。本文以颏下动脉和面动脉近心端为蒂修复腭部缺损，术后组织瓣远端部分坏死，可能是血管蒂隧道过长，蒂部受压致血运不畅之故。转移皮瓣时，隧道应足够宽、骨缘圆钝，避免蒂部扭转、张力大或有过深折叠。不彻底的止血对皮瓣产生内压力和毒性作用，引起血管痉挛，危及皮瓣血供［6］。皮瓣制取后，将皮下组织与肌层边缘间断缝合，防止穿支血管损伤。本研究中19例患者口腔癌术后应用SAIF修复组织缺损，皮瓣大小不等，厚薄不一，所有创面顺利关闭，皮瓣均成功存活。舌部组织肥厚，所含肌层较多，加之考虑复发或浸及口底区，常需扩大切除，造成组织缺损较大，修复时可充分利用皮瓣的肌层充填创腔，恢复舌的容积，以符合舌的外形与功能，突显了SAIF优点。由于颊部、牙龈及腭部组织学特点，空间狭小，组织较薄，SAIF携带二腹肌前腹和颏下区组织，修复这些部位缺损时显臃肿，影响局部功能，可据情况精细解剖，去除皮下脂肪，修薄肌层或仅保留颈阔肌形成各种改良形式的皮瓣或SMAPF［7］。本研究中，制备了1例SMAPF修复颊部组织缺损，临床效果满意。2例患者术后暂时性面神经瘫痪，面神经下颌缘支与SAIF制备关系密切。通常下颌缘支出腮腺在咬肌筋膜和颈筋膜浅层与颈阔肌之间，越过面动静脉浅面或深面穿出咬肌筋膜，浅支支配颈阔肌，深支支配降口角肌、降下唇肌及颏肌。为避免下颌缘支损伤，应将上缘切口设计于下颌缘下1cm处，于颈阔肌深面钝性分离，解剖下颌缘支并加以保护。此外，颏下区是胡须生长部位，皮瓣内可能引起受区胡须生长。可术前激光脱毛，或切口尽量向下设计避开胡须位置，一般毛发可大部分脱落，皮瓣成黏膜化趋势。目前，对SAIF修复口腔癌缺损安全性存在争议:Shaji等［8］等认为Ⅰ区、Ⅱ区是口腔癌淋巴转移的重要部位，口底、舌后区、颊部等癌瘤常转移到颌下淋巴结，舌前区、牙龈前份等癌瘤常发生颏下淋巴结转移，SAIF需附带二腹肌前腹，在二腹肌与下颌骨下缘夹角处淋巴结易被包裹在岛状瓣中，限制了SAIF应用。研究报道，SAIF口腔癌缺损修复总复发率为20%［9］。近年来，越来越多文献支持SAIF修复口腔癌术后缺损的安全性。Forner等［10］研究证实:在应用SAIF和前臂皮瓣修复口腔癌组织缺损，SAIF没有表现出肿瘤局部高复发及高淋巴结转移的迹象。Amin等［3］也认为SAIF安全性好，不会增加口腔癌复发的风险。本研究中1例舌中分化鳞状细胞癌(T3N2aM0)原发灶复发，2例舌部低分化鳞状细胞癌(T3N1M01例、T3N2aM01例)同侧颈部淋巴结转移，发生在与皮瓣通上的颌下三角，表明制备SAIF时，在皮瓣软组织内及血管蒂周围会遗留隐匿性癌细胞。可据病变部位、临床分期、组织病理特性及生物学行为综合评定。对癌肿位于危险区、分化程度较低、局部浸润性强，淋巴转移性高，Ⅰ区淋巴结转移患者，SAIF应用持谨慎态度;Ⅱ区淋巴结单个直径＜3mm，活动度好，与周围组织无粘连，包膜完整，且其包膜外切除冰冻无转移，可选用SAIF。颌下淋巴结位于颌外动脉近下颌下缘，其近心段走行于颌下腺沟内，若无浸润反应，对血管蒂影响较小。制备组织瓣以手指触压感知是否有肿大淋巴结十分重要，必要时彻底清除Ⅰ区淋巴结，在不影响血供情况下，尽可能去除血管蒂周围的脂肪组织，最好制备成SMAPF［11］。此外，术后重点区域的放疗非常重要。对于口腔腺样囊性癌患者，一般认为其远处转移率较高，Ⅰ区、Ⅱ区淋巴结转移率极低，选择SAIF较为安全。SAIF较适合老年人口腔癌患者组织缺损修复。老年患者因全身机能下降，情况相对较差，多并存高血压、心脏病、糖尿病等基础疾病，耐受手术的能力明显降低。如采用胸大肌皮瓣或斜方肌肌皮瓣等转移修复口腔癌缺损，其距离较远，血管蒂短应用受限，且组织量大，修复缺损比较臃肿，塑形差，影响口腔通畅;此外，供区损伤大，延长了患者康复时间。若采用游离组织瓣修复，技术操作复杂，手术时间长，且需要开辟第二创区，常合并不同程度的全身并发症，增加额外费用。SAIF制备简单，创伤小，成活率高，供区与颈清扫切口一致，不需另外增加手术切口，供区可直接拉拢缝合，对于颏下皮肤松弛、脂肪肥厚老年患者，有除皱、去脂作用，兼有美容效果，缩短了手术时间。Zhang等［12］用逆行SAIF修复老年中晚期口咽癌组织缺损，无明显全身并发症，均取得满意的临床效果。本文用SAIF修复老年口腔癌组织缺损，患者伴不同程度基础疾病如高血压、冠心病和糖尿病，组织修复外形和功能均得到较好恢复，证实SAIF是老年口腔癌患者缺损修复的一个理想选择。对于合并糖尿病及血管动脉粥样硬化老年患者，血管易发生危象，皮瓣坏死和全身并发症发生率明显增加，应给予高度警惕。总之，SAIF修复口腔癌组织缺损，血供可靠，制备简单，应用灵活，成活率高，且供区与受区色泽、质地匹配，功能恢复满意，适宜基础疾病患者，具有较高的临床应用价值，值得推广。

作者：董正谋 董毓 刘锐 张莉 周霞 何海涛 温秀杰 刘鲁川 陈渝斌 单位：红安县人民医院口腔科 湖北科技学院五官医学院 第三军医大学大坪医院口腔医学中心 重庆市璧山区人民医院口腔科