儿童化疗并发口腔炎预防护理研究

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【摘要】对儿童化疗并发口腔炎的发生机制、影响因素、护理评估方法及口腔护理干预进行综述，通过比较分析各种预防和处理化疗并发口腔炎的方式和药物，提出了儿童化疗并发不同程度口腔炎的最佳护理干预措施。

【关键词】儿童;化疗;口腔炎;预防;护理

儿童血液肿瘤疾病的发病率近年来有上升趋势，化疗是其重要的治疗方式，通过化疗大部分患儿可以获得治愈而生存。但化疗后生存率提高的同时，患儿的生活质量却未得到同步的提高，多数化疗药对口腔黏膜会产生不同程度损伤，出现口腔炎，导致患儿疼痛，使生活质量下降。有研究表明，在整个化疗阶段70%~90%的患儿会发生口腔感染，严重的口腔感染可增加患儿痛苦，加重家庭经济负担，还可并发脓毒性休克危及生命。儿童化疗并发口腔炎已经引起普遍的关注和重视。化疗并发口腔炎是一组由化学治疗所导致的临床症状，表现为口腔黏膜充血、水肿、红斑以及溃疡出血。口腔炎好发于嘴唇内侧、舌的边缘、口底及颊部，可引起疼痛并妨碍营养吸收，被认为是化疗患儿经历的最痛苦的不良反应，不仅阻碍化疗的顺利进行，还严重影响患儿的生活质量。目前，儿童化疗并发口腔炎的预防和护理缺乏标准化的护理指南，其发生机制有待进一步研究，其干预措施多种多样。为了能够采取最佳的循证护理方法，及时、有效地进行干预，现对儿童化疗并发口腔炎的机制及护理干预综述如下。

1化疗并发口腔炎的发生机制

1.1直接损伤机制

多数化疗药物（如氨甲喋呤、阿糖胞苷等）对正常的口腔黏膜上皮细胞具有直接杀伤作用，导致细胞死亡，形成溃疡，增加细菌感染的机会。化疗药物对于口腔黏膜的直接损伤可分成五个阶段，第一阶段为启动期，通常发生在化疗后2d内，化疗药直接损害上皮细胞的DNA，引起小部分上皮细胞死亡；第二阶段为信号期，发生在化疗后2d~3d，炎性细胞因子释放，引起进一步损伤，出现红斑；第三阶段为扩大期，发生在化疗后3d~10d，黏膜下层发生损害；第四阶段为溃疡期，发生在化疗后10d~15d，溃疡加深，常覆盖有一层假膜，炎症反应进一步加重；第五阶段为愈合期，发生在化疗后14d~21d，黏膜下层的干细胞增殖，形成新生的黏膜，但新生黏膜较容易再次受到损伤。这五个阶段界限并非很明显，通常有个体差异。

1.2间接损伤机制

首先，化疗药损伤唾液腺，使唾液分泌减少，口腔自洁能力降低，利于病原微生物繁殖。其次，化疗后造成骨髓抑制，机体免疫力下降，当中性粒细胞低于0.5×109/L时，口腔内病原微生物容易过度增殖，从而诱发及加重口腔感染。最后早期化疗应用激素及抗感染治疗反复应用广谱抗生素，易出现口腔的真菌感染及耐药菌感染。

2化疗并发口腔炎的影响因素

化疗药物的毒副作用是最主要的影响因素，大剂量、高频率、联合化疗是并发口腔感染的高危影响因素。如大剂量甲氨蝶呤及阿糖胞苷化疗对口腔黏膜毒性损伤明显。另外化疗药物有不良的胃肠道反应，导致患儿进食减少，口腔菌群失调。患儿个体因素，包括一般情况、对化疗的敏感性、口腔卫生、心理状态等。如营养不良，血清白蛋白水平<40g/L、粒细胞绝对值<0.5×109/L、口腔清洁习惯差是并发口腔感染的高危因素。人为因素包括患儿及家长对口腔护理的认知度不够，健康教育效果不佳，以及口腔护理质量控制不到位，责任护士评估患儿口腔黏膜的变化缺乏健全的质量控制。

3口腔炎的护理评估

3.1预见性评估工具

护理人员在化疗前采用预见性评估工具，如国际儿童口腔炎评估表[1]，发现患儿存在口腔黏膜炎倾向时应严密观察，早期采取干预措施，预防黏膜炎加重。

3.2WHO口腔炎五级评估量表

WHO将口腔炎分为5个等级，0级为口腔黏膜正常；Ⅰ级为口腔黏膜充血、水肿，出现红斑，轻度疼痛，但不影响进食；Ⅱ级为口腔黏膜红斑显著、出现散在的点状溃疡，疼痛加重，但能进干食；Ⅲ级为口腔黏膜有片状溃疡及严重的红斑，上覆白膜，疼痛加剧，仅能进食流质；Ⅳ级为口腔内溃疡融合成片，有坏死，伴剧烈疼痛，张口困难，不能进食，需要肠外营养或肠内营养支持[2]。Ⅲ级、Ⅳ级为重度口腔炎[3]。

3.3病原菌分类评估

根据病原菌种类，口腔炎包括最常见的真菌性口腔炎，如白色念珠菌感染，口腔黏膜覆盖有干酪样凝乳状物。病毒感染可引起滤泡性口腔炎。细菌感染引起的坏死性口腔炎，口腔黏膜可出现脓性分泌物及坏死性溃疡。

4口腔炎的护理干预

目前，患儿及家长对口腔护理的认知度不够、依从性不高，防治口腔炎的多种护理方式未规范化，护理用药缺乏客观的效果评价。现对其做出综合分析和提出建议。

4.1强化健康教育，提高口腔护理认知度

4.1.1口腔护理指导患儿化疗住院时间长，患儿及家长对口腔护理的认知度不够，护理人员应反复进行、强调口腔卫生重要性的健康教育。告知患儿及家属口腔溃疡发生的原因、表现和防治措施，提供针对性的预防和干预措施。耐心讲解和示范正确漱口方式，基础口腔护理时机包括晨起、饭后30min和睡前，感染加重时应该增加口腔护理的频率。教会家属用手电筒观察口腔黏膜，强调出院后仍然要关注患儿口腔炎的进展，继续做好口腔护理。

4.1.2饮食指导化疗后患儿常出现食欲下降，注意促进患儿食欲，多饮水，多进食高热量、富含蛋白质及维生素的新鲜、卫生的食物。食物宜软烂，避免粗糙、辛辣、过热的刺激性食物，建议进食温凉食物，不可进食过烫的食物。告知家长，加强患儿的营养可以增强患儿免疫力，提高患儿对化疗的耐受程度，还能促进黏膜修复，降低感染的机会和治疗费用[4]。

4.1.3心理指导疼痛是口腔炎的主要表现，儿童疼痛阈值较低[5]，对疼痛耐受性差，会因疼痛影响到进食。在选择护理方式及护理用药时应注意疼痛刺激，宜选择温和的护理液，饭后冰水漱口，或者局部应用利多卡因以缓解疼痛。疼痛严重者，可采用含化小冰块方式，持续5s~10s缓解疼痛[6]。口腔炎疼痛刺激后，患儿容易出现恐惧心理。应根据患儿年龄特点予心理护理，幼儿可采用听音乐、讲绘本、玩游戏方式转移注意力以减轻疼痛，学龄期儿童可采用心理疏导减轻恐惧。讲解心理支持可以取得患儿的配合，提高依从性，保证治疗效果。

4.2选择漱口液含漱或口腔冲洗

漱口液的选择会影响到口腔炎的发生和持续时间，应遵照循证护理给予选择。含漱方法为先将头后仰，使药液与咽部接触约8s~10s，再让药液与颊部、舌头充分接触，充分鼓动颊部约20s~30s，让舌头上下、前后、左右反复搅动，用舌不断搅动，反复冲击，多次含漱使药液在口腔中至少停留3min~5min，以利于发挥药液作用[7]。含漱可初步清洁口腔，也利于漱口液局部吸收。有研究显示最常见的是真菌性口腔炎。预防性的口腔护理方法中，采用2％碳酸氢钠溶液进行口腔护理优于0.9%氯化钠溶液及灭菌水。含漱法适用于0级~Ⅱ级口腔炎。口腔黏膜无改变时，给予0.9%氯化钠溶液口腔护理，发生Ⅰ级或Ⅱ级口腔炎时，应用2%碳氢钠漱口，每2h含漱1次，每次3min~5min。含漱液在口腔可少量被吸收，但易被唾液稀释。口腔疼痛致张口困难患儿，在能配合的情况下，可采用口腔冲洗，将冲洗液注入口腔，再让其自然流出[8]。疼痛不能张口及不会漱口的患儿选择口腔冲洗。但漱口及口腔冲洗都不容易消除牙菌斑。

4.2.1根据口腔pH值选用漱口液孙海燕研究表明，口腔pH值在6.5~7.5可以保持口腔的防御机制[9]。当口腔pH值<6.6时，采用2％碳酸氢钠溶液进行口腔护理；当口腔pH值6.6~7.1时，采用0.9％氯化钠溶液进行口腔护理；当口腔pH值>7.1时，采用2％硼酸溶液进行口腔护理[10]。

4.2.2根据病原菌选用抗炎漱口液目前的抗炎漱口液使用较多的是氯己定，使用0.12%~0.2%氯己定漱口可降低细菌性口腔炎发生率，但对于口腔真菌感染，应用碳酸氢钠与制霉菌素交替漱口，效果优于氯己定[11]，而且氯己定漱口液可引起牙齿变色、味觉改变、黏膜刺激，氯己定等抗菌漱口液不推荐长期应用。使用激素容易掩盖感染情况[12]。有研究显示活性银离子抗菌液能有效杀灭口腔细菌，并且促进口腔黏膜修复[13]。1∶20的碘稀释液预防甲氨蝶呤导致的口腔炎效果优于1∶10的碘稀释液[14]。但综合分析，抗菌药物含漱后在黏膜局部吸收少，无法达到有效浓度，口腔容易产生耐药菌，不建议单独、长期和大量使用。

4.2.3选用解毒剂漱口液王璐[15]的研究显示，应用0.2%亚叶酸钙溶液含漱可降低甲氨蝶呤对口腔黏膜的损伤，预防口腔炎效果好。建议在输注甲氨蝶呤期间静脉使用亚叶酸钙联合口腔局部应用亚叶酸钙漱口[16]。

4.2.4保护黏膜细胞的漱口液谷氨酰胺可以保护黏膜屏障功能，含漱后再吞服可预防Ⅲ级和Ⅳ级口腔炎，但对Ⅰ级和Ⅱ级黏膜炎无预防作用。N-乙酰半胱氨酸可以降低Ⅳ级口腔炎的发生率。硒元素可以保护黏膜细胞预防粘膜溃疡。预防Ⅲ级和Ⅳ级口腔炎可选用谷氨酰胺，对于促进黏膜修复则选用康复新液。

4.2.5中药制剂康复新液能改善局部血液循环，加快肉芽组织的生长，有利于提高黏膜修复能力，在促进溃疡愈合过程中发挥着重要的作用[17]。鲍先握等[18]采用康复新液治疗化疗后口腔溃疡，每日3~4次，每次10mL，含于口中停留数分钟再服下，发现康复新液疗效优于西瓜霜。

4.3刷牙及口腔擦拭

漱口不容易消除牙菌斑，而刷牙法可以。刷牙法是保持口腔清洁最彻底的方法，在血小板降低的情况下，宜选用外用大头棉签或棉球蘸生理盐水拧干后擦拭口腔代替刷牙，保持口腔清洁的最彻底的方法是刷牙[19]。为减少对黏膜的不良刺激，首选软毛牙刷或刷牙前用热水浸泡牙刷。在不方便刷牙或血小板降低的情况下，选择基础口腔护理方式即用棉球蘸生理盐水拧干后擦拭牙齿、牙龈及口腔黏膜或选择灭菌的棉签或纱布擦拭口腔。棉签选择上，外用大头棉签对牙龈刺激小，优于普通医用棉签。

4.4口腔冷疗口腔冷疗如冰水漱口、口含冰块等方法

通过降低口腔局部温度，收缩口腔内末梢血管，减少化疗药在口腔黏膜吸收的剂量，可缩短口腔炎的时间、降低口腔炎的严重程度[20]，同时冷疗还能减轻疼痛。王璐[15]的研究，将亚叶酸钙溶液制成小冰块含化，降低了口腔溃疡发生率。2014年MASCC/ISOO肿瘤治疗继发黏膜炎管理的临床实践指南指出静脉推注氟尿嘧啶化疗患者，使用30min口腔冷冻疗法，预防口腔炎[21]。对于儿童，含化小冰块的方式依从性及效果优于冰水漱口[14]。冷疗法中，儿童采用含化小冰块方式的依从性及效果优于冰水漱口。

4.5涂抹药粉、喷撒用药

出现口腔黏膜溃疡时，采用局部涂抹用药，效果更佳，需尽早应用有效的药物，促进溃疡尽早愈合。对于Ⅱ级~Ⅳ级口腔炎，采用局部用药，延长药物作用于口腔的时间，尤其应用散剂，效果更佳。用药前先漱口，再涂抹药粉或是喷撒用药，能使药物发挥更大的作用。蒙脱石散局部涂抹可增强黏膜屏障功能，降低化疗药物对黏膜的直接损伤作用，促进口腔黏膜愈合。严重溃疡者先予康复新液漱口后予蒙脱石散调糊后涂口腔[22]。锡类散、西瓜霜等药物，因其疼痛刺激强，对溃疡愈合的效果不理想不建议使用。建议选用细胞因子及生长因子，研究表明[23]，外用重组人表皮生长因子能促进口腔黏膜细胞分化和增殖，促进黏膜的修复并有效缓解疼痛。该药冷藏后喷口腔，刺激性小，依从性高。国际口腔肿瘤协会的口腔炎临床诊疗指南中推荐使用细胞因子及生长因子来改善口腔炎[24]，此为Ⅱ级证据。发生重度口腔炎时宜综合干预，在使用碳酸氢钠漱口液的基础上，再采用康复新液漱口，最后外用重组人表皮生长因子。发生口腔炎伴疼痛时，在进餐前先用利多卡因稀释液漱口，进餐后含化小冰块，以减轻疼痛。

4.6短波紫外线照射

短波紫外线短时间、有效的照射可使照射部位毛细血管扩张，加快新陈代谢，起到杀菌和促进黏膜修复的作用[25]，而且照射时无痛苦，患儿依从性高，有一定的效果[26]。但是，短波紫外线照射在儿童的应用研究较少，需要更多的实践证据。综上所述，儿童化疗并发口腔炎的发生率高，应根据发生机制对口腔炎进行风险评估，并采取护理干预，预防口腔炎。在出现口腔炎时，则应及时根据其严重程度，采取最佳的循证护理方法，有效对化疗并发的口腔炎进行干预。同时，加强健康教育，提升患儿及家长对口腔炎的认知度，落实对患儿及家属口腔护理知识及技能的培训及考核，以期对健康教育的效果进行评价，并让患儿及家长反馈存在的问题，及时给予解答。建议持续关注儿童化疗并发的口腔炎问题，希望今后能有完善的监测口腔炎健康教育效果的测评工具，能够制定儿童化疗并发口腔炎标准化护理指南，从而降低口腔炎发生率，保证化疗顺利进行，提高患儿的生活质量。

作者：谢月玲 黄美霞 单位：福建医科大学附属泉州市第一医院