探究儿童口腔无痛治疗的方法

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1无痛镇静治疗的必要性

在牙科诞生发展之初，为治疗牙病患者不得不在没有麻醉的条件下忍受巨大痛苦；随着各种技术的进步，人们发明了一系列的治疗牙齿的专用工具、麻醉镇静方法及药品。无论技术如何发展进步，医生们所面对的工作对象仍然是口腔这一独具特点的器官，其组织多样既有人体最坚硬的组织——牙釉质又有富含感觉神经的组织如牙髓、黏膜等，而口腔健康不仅关系到咀嚼、发音、美观等方面，还与心理健康息息相关。因此，其重要性也越来越为人们所重视。用于牙齿治疗的工具可谓无坚不摧，但患者接受治疗时视觉、听觉和触觉等方面的感受很容易唤起紧张情绪。因此，牙科医生一直以来都走在无痛镇静治疗的前沿，但长久以来在大众的观念中牙科治疗还是与恐惧、焦虑和疼痛等词汇联系在一起。在所有心理疾病的诊断名词中，牙科恐惧症是惟一与身体治疗相关的诊断名词，也反映出牙科治疗的特殊性。研究发现，成人极度牙科恐惧症人群发病率约为5%，中度牙科恐惧症的发病率为20%~30%。儿童的牙科恐惧症也很常见，但由于诊断标准及测量工具不统一而没有一个确定的比例，如果从对治疗的配合方面看，美国医生发现22%的孩子在接受口腔治疗时有行为方面的问题；2003年对我国139名儿童口腔科从业医师的调查结果表明，44.6%的医生在过去1个月中曾因儿童存在行为方面的问题而放弃原定的治疗计划。在北京大学口腔医院儿童口腔科门诊中，我们观察到如果以治疗的连续性是否被打断来划分正常儿童合作与否，各年龄段（2~3岁、>3~4岁、>4~5岁、>5~6岁和>6~7岁）不合作儿童的比例分别为86.2%、49.1%、28.3%、11.1%和11.6%。在儿童口腔科临床中孩子出现不合作行为的原因是多方面的：有孩子自身的因素，如胆小、叛逆、认知理解力有限等；有家长的因素，如对治疗的焦虑、错误认知等；有医源性因素，如治疗中的疼痛、操作粗暴等。

2无痛镇静治疗的相关概念

2.1无痛治疗

无痛治疗绝不仅仅是局部麻醉。无痛治疗与其说是一种技术不如说是一种观念，成功的无痛治疗是基于医生对患者整个身心状态的关注，医生希望通过自己的言行并使用必要的药物以达到在治疗过程中使患者的疼痛不适等降到最低的目的。局部麻醉是一种常用的方法，但不能因此忽视了对患者心理、生理状态的关注，尤其是心理状态，与患者建立良好的相互信任的医患关系将有助于降低治疗所带来的不适。在关注心理状态的同时，也需要观察孩子的生理状态，这是因为孩子年龄越小其心理状态越容易受生理状态的影响。在可能的情况下，家长和医生应该让孩子在良好的生理状态下来接受治疗，避免某些生理不适如睡眠不足、咳嗽等干扰治疗。

2.2镇静

简单说，镇静就是心情的安定、平静。人类有拒绝食物以外的物体入口的本能，即使在局部麻醉下，牙科治疗本身还是可能引起患者疼痛等不快的联想，并产生对治疗紧张、不安、恐惧等情绪，患者甚至会因此拒绝治疗。因而，在临床实践中单纯的止痛是不够的，还有必要对患者的精神紧张进行管理，其具体使用的方法有很多，可简单分为非药物类的和药物类的，前者包括建立医患互信关系、暗示、催眠、分散注意力等，后者包括各种给药途径的镇静。

2.3医学镇静或称行为诱导镇静

医学镇静，广义上是指任何不使用药物的焦虑缓解技术；狭义指通过医生的行为缓解患者的焦虑。其理论基础是医务人员的行为会对患者的心理、行为产生影响。医务人员能利用其自身的行为来帮助患者放松。其目的首先是降低患者对药物镇静的需求，这样可最大限度地保障患者的安全，是所有镇静治疗的基础。其次是建立交流的纽带，使患者不再羞于向口腔医生或工作人员表达其真实的感觉或意愿。只要患者能在治疗开始前向医务人员表达他们的恐惧，医生就更容易有针对性地在治疗过程中采取相应的措施来缓解消除患者的不良情绪。

2.4口腔镇静

谱患者的意识状态由无麻醉到全身麻醉意识丧失是一个连续变化的过程，各阶段间没有明确的标志点，其深度很难被区分，并且可能在不同深度间波动。镇静深度由浅至深可分为轻度镇静、中度镇静、深镇静和全身麻醉。实施深度不同的镇静时对人员资质、监护内容及必备设备等方面的要求也是不同的。一般说来，可以由经过相关培训的口腔科医生实施轻度镇静及中度镇静，而深镇静及全身麻醉须由麻醉专业医生或由经过长期相关培训取得相应资质的医生来实施。

3无痛镇静治疗的常用方法

简单说来，儿童口腔科临床工作中可能使孩子产生恐惧不安情绪的原因包括：对疼痛的恐惧，对未知的恐惧，由无助而导致的恐惧和信任危机。针对不同原因可以采取不同的方法。

3.1无痛治疗

如前所述，无痛治疗并不仅仅是局部麻醉，而局部麻醉的确是一种能有效消除或缓解治疗中疼痛的方法。在临床工作中，很多孩子害怕口腔治疗的主要原因就是“怕打针”，这样对医生来说就构成了一个两难情境。因此，注射时机的选择就显得尤为重要，有以下因素可供参考。

3.1.1注射疼痛与治疗疼痛的比较

很多口腔治疗都有可能伴有不适或疼痛，医生可根据自己的临床经验和孩子的表现来判断是注射所导致的疼痛大还是没有局部麻醉注射下的治疗疼痛更大。比如，对松动度较大的滞留乳牙就可以在表面麻醉下拔除而不必局部注射麻醉药物。

3.1.2孩子的痛感

孩子神经系统的发育尚未完成，有髓神经尚未完全被髓鞘包裹，在临床中的确有部分孩子表现出很高的痛阈，甚至在穿髓时都无不适。这样的孩子对局部麻醉的需求较小，在进行一些刺激较小的操作时不用局麻注射，尤其是当其对注射比较恐惧时。

3.1.3合理安排治疗计划

医生在安排治疗计划时应先安排那些操作时间短、操作过程中可能导致孩子不适少的治疗内容，如浅中龋的充填、窝沟封闭等，经过几次这样的治疗，当患儿对主治医生及诊疗环境熟悉后再进行所需的局麻注射。

3.1.4注射时机的选择比较

理想的注射时机是在医生与家长及孩子已经建立了相互信任关系之后，有了这种相互信任的关系能提高孩子的痛阈。此外，医生还须提高自己的注射技巧，掌握一些新器械的操作方法，尽可能减少注射可能引发的疼痛，如果有选择的可能，首次注射应在上颌后牙区的颊侧。

3.2减少源于因未知所导致恐惧的方法

面对陌生事物时，人们产生恐惧紧张是源于不能预估将要发生什么状况，不知道这些状况是否在自己所能处理的能力范围内，对成人来说此时一般都能控制自己的焦虑情绪并寻求解决问题的方法，但儿童很容易把这种不良情绪显露出来，表现为对治疗的不配合甚至歇斯底里。以下方法可以帮助患儿缓解这种源自对未知的恐惧。

3.2.1预先交流医生就当天的治疗计划

用孩子能理解的语言进行简要说明，并告知大概需要的时间，治疗中孩子可能会有的感受，告诉孩子如何正确表达自己感受的方法等。在诊疗过程中尽可能按预先的说明来完成操作，并时刻注意观察孩子的情绪行为变化。

3.2.2TSD技术该技术是儿童口腔医学临床中经典的行为

管理技术，可有效减少孩子对未知事物的恐惧。：用与患儿发育水平相适应的语言来解释说明将要进行的操作或器械。在小心设定的无威胁的条件下，向患儿展示该操作在视觉、听觉、味觉及触觉等方面的表现。：在不偏离解释和示范的条件下完成操作。

3.2.3提供足够的心理支持

家长是孩子探索外部世界的重要心理支持，在诊疗的初期应该让家长陪伴在孩子身边，这样可有效缓解孩子的焦虑情绪，并避免孩子与家长的分离焦虑所可能导致的不合作行为。

3.3降低因无控制感而导致的恐惧和信任危机

当事态的发展不能预测或不能被自己所控制时任何人都会感到无助，严重时可能会导致焦虑或恐惧。在儿童口腔诊疗中也是如此，面对自己没有经历过或很不熟悉的口腔治疗，孩子很容易感觉到无助与恐惧，以下一些方法可以帮助孩子减少或消除恐惧感。

3.3.1增强控制感在可能的范围内给患儿选择权

比如在不影响整个治疗计划的前提下，可以让孩子选择这次治疗哪个象限的患牙，是上面还是下面？是左边还是右边？应用这一方法时要注意给孩子的选项应该是同质的，不能说今天治还是不治，如果这样说了，孩子选择不治的话就会使医生陷入两难境地，遵守约定将不得不改变治疗计划，不遵守约定将失信于孩子。

3.3.2设定时限

设定时限也是一种能增强控制感的方法，我们可以和孩子约定每次的操作只持续多长时间，这个时间可以通过数数的方法来实现，这样到了时间后就一定要停下来。有了这个时限，孩子就比较容易耐受一些相对刺激较大的操作。

3.3.3充分的知情同意

知情同意并不仅仅是对监护人，用孩子能理解的语言告知治疗的必要性和大致过程并不仅仅是口腔卫生宣教的需要，还可以增强孩子的控制感，让孩子感觉到自己是被医生尊重的，这样有助于消除恐惧感。

3.4由药物介导的控制恐惧和焦虑的方法

Weiner等通过研究发现，牙科恐惧症的患者按病因可分为外源性和内源性两类，外源性主要来源于创伤性的牙科治疗经历，而内源性是其焦虑状态在面对口腔治疗时的具体表现。对于前者，非药物介导的各种行为管理方法可帮助患者消除对治疗的恐惧；而对于后者，一般需要应用药物来帮助患者控制焦虑情绪。另外，还有一些孩子由于身心因素的原因，如残障、低龄或焦虑人格的孩子，短期内以上所说非药物介导的行为管理方法很难奏效，对这样的孩子就需要借助药物介导的行为管理方法。国外研究提示，对牙科治疗有焦虑情绪儿童的60%是可以通过制定有针对性的治疗计划并实施常规的行为管理方法来进行口腔治疗，其余40%的孩子需要在药物的帮助下进行治疗。需要注意的是，药物不是万能的，药物介导的控制焦虑和恐惧的方法是以非药物的方法为基础的，所有这些方法的目的不是为了控制孩子，而是要培养其良好的口腔健康态度，最终达到不用借助药物就能配合口腔诊疗的目的。另外，非药物的镇静方式可有效减少镇静药物的用量，而所有镇静类药物超量后都有抑制呼吸的危险。因此，减少了用量就能提高整个治疗的安全性，将药物副反应的危险降到最低。在儿童口腔医学领域，常用的药物介导的镇静方法有笑气/氧气吸入镇静法、口服药物镇静法、静脉给药镇静法、全身麻醉等。每种方法都有各自的适应证和优缺点，没有一种方法能解决所有的临床问题，在具体应用时医生要根据孩子的实际情况来决定选用哪种方法。相关细节可参考美国儿童牙科学会的指南。

4结语

希望本文能为广大儿童口腔科医务工作者提供帮助，正确认识无痛镇静治疗在临床工作中的重要性，掌握常用方法，并通过自己的临床实践不断完善，以提高诊治儿童患者的能力。本文中所述方法虽然是以儿童患者为例，希望能对口腔其他专业医生也能有所裨益。

作者：夏斌 单位：北京大学口腔医学院