附着龈重建在口腔种植修复中的应用
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种植义齿已经成为修复缺失牙的首选方法，如何在确保种植体到达骨结合的基础上对周围软组织进行处理已经成为临床研究热点。附着龈(attachedgingival，AG)缺失或较窄在临床上比较常见，附着龈可以对牙周组织起到保护作用，减少甚至抵抗刷牙、食物咀嚼等刺激，确保龈缘稳定，预防菌斑滞留，对黏膜肌纤维生物力起到缓冲作用，对于种植体周围组织健康与美观意义重大［1］。研究指出，角化黏膜不足会使种植体周围的黏膜炎症加重，菌斑积聚增加，并且同种植体颈部的牙槽骨吸收及附着丧失有密切关系［2］。因此，增加种植体周围的附着龈宽度是十分必要的。为了进一步对附着龈重建在口腔种植修复中的应用价值进行分析探讨，笔者对我院2010年2月至2013年5月收治的81例患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。
一、资料与方法
1．一般资料:
以我院2010年2月至2013年5月共收治的81例患者作为研究对象，其中男38例，女43例;年龄为29～63岁，平均年龄为(37．4±6．2)岁。
2．治疗方法:
在二期手术前，对种植部位的前庭沟系带附着情况及颊侧角化黏膜进行检查，并对有效角化黏膜宽度进行测量，并做好记录。行阿替卡因局麻，对种植部位的颊侧行梯形切口，保留龈乳头。牙槽嵴顶切口应偏舌部位，以保证切口颊舌侧均存在角化黏膜。在行近远中附加切口时注意不要切透骨膜，并延伸至临近牙齿，越过膜龈联合。以尖锐刀片剥离黏膜翻半厚瓣，保留骨膜及骨膜表面的结缔组织，剥离骨膜上肌纤维。把黏膜瓣滑向前庭沟方向，将游离端的角化黏膜复位至临近牙齿的膜龈联合根方，以可吸收线缝合于骨膜固定，再对近远中附加切口进行缝合。在进行附着龈重建同期，拆卸种植体的覆盖螺丝，放置愈合基台。以生理盐水纱布轻轻按压黏膜瓣，排出下部血液，以牙周塞治剂覆盖手术区域。2周后，进行复诊、印模;4周后，进行上部烤瓷冠修复。
3．观察指标:
6个月后患者进行复诊，观察患者的下列指标:探诊深度(probingdepth，PD)。改良菌斑指数(modifiedplaqueindex，mPI):3:种植体表面存在大量软垢;2:肉眼可见菌斑;1:在使用探针划种植体表面时可见菌斑。0:无菌斑;探诊出血(bleedingonprobing，BOP)位点百分比。出血指数(bleedingindex，BI):0:无出血及炎症，牙龈健康;1:探诊不出血，牙龈颜色出现炎症性改变;2:探诊点状出血;3:探诊后出血沿着牙龈缘扩散;4:探诊后出血流满甚至溢出龈沟;5:自动出血。
4．统计学处理:
对所得数据以SPSS22．0软件进行处理分析，对计数资料以χ2进行检验，以例数百分比的形式表示，对计量资料以t进行检验，以(x珋±s)的形式表示，以P=0．05作为检验基准，当P＜0．05时，差异具有统计学意义。
二、结果
81例患者的92颗种植体开展了二期手术与附着龈重建术，在术后2周印模时，2个种植点由于牙周塞治剂于术后第2天脱落导致黏膜仍然有炎症之外，其他位点的黏膜愈合理想，并形成软理想的软组织袖口;4周后佩戴牙冠时，已经形成正常角化黏膜，膜龈联合位置同邻牙处协调。
1．牙周指标:
6个月后复诊时，口腔的卫生状况良好，种植体均比较稳定，重建角化黏膜紧贴烤瓷冠，无明显炎症，BOP位点百分比为24．1%。
2．有效角化黏膜宽度:
治疗4周后，角化黏膜宽度得到明显改善，P＜0．05，差异具有统计学意义，冠修复6个月后，与4周后的有效角化黏膜宽度相比不具备显著性差异(P＞0．05)，与术前相比差异具有统计学意义，P＜0．05。讨论附着龈以富含纤维的结缔组织固有层紧贴在牙槽骨表面骨膜，附着龈和游离龈的表面均覆盖角化上皮，比非角化牙槽黏膜的抗机械刺激效果更明显［3］。种植体和天然牙颈部结缔组织结构差别明显，天然牙结合上皮下方结缔组织的纤维束和根面垂直插入牙骨质，种植体周围结缔组织的维束和种植体是斜向或平行走行。因此，种植体周围的角化黏膜附着力较差，感染易感性增加，但是种植体周围角化黏膜同牙槽黏膜相比，保护性更强。菌斑形成与发展是导致种植体周围的组织发病的重要原因，附着龈不足是一个潜在风险。一旦缺少附着龈保护，种植体菌斑控制及口腔卫生维持均会受到不利影响［5］。笔者结合多年临床实践发现，附着龈重建的适应症主要为牙槽骨吸收及长期缺牙引起的颊侧附着龈缺失或不足者。对存在下列情况的附着龈不足者应采取附着龈重建手术:种植体周围组织存在骨吸收或慢性炎症;种植体周围黏膜退缩或有退缩倾向;患者在刷牙时存在摩擦不适感;患者美学要求较高或因附着龈不足造成美学问题。本研究通过牙槽嵴顶余留角化黏膜增加角化黏膜宽度，为81例患者成功进行了种植二期手术及附着龈重建术。患者术前的有效角化黏膜宽度为0．18mm，术后4周为2．59mm，平均增加2．41mm，显著高于术前(P＜0．05)，表明附着龈重建能够有效增加有效角化黏膜宽度，恢复膜龈联合位置，使其与邻牙保持协调。6个月后，有效角化黏膜宽度为2．63mm，显著高于术前(P＜0．05)，表明附着龈重建6个月后仍然稳定，且种植体表面菌斑控制理想，改良菌斑指数为0．71，符合相关文献报道［6］。探诊深度为1．79mm，未出现深牙周袋。探诊不出血表明牙周处在健康状态。在冠修复6个月后，出血指数为0．74，出血指数较低，符合相关文献报道［7］，表明角化黏膜处在健康状态。总而言之，附着龈重建手术短期内效果理想，但是其长期效果还需广大医学工作者的进一步研究。
作者：李恩洪 陈淑萍 黄丽娜 杨立明 武斌