口腔医学生临床实习间面临的医疗风险

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摘要：临床实习是医学生从学生向医生角色转换的重要阶段。口腔医学专业作为实践性很强的一门学科，临床实习对于他们的成长尤为重要。由于医学生的特点，其在临床工作中出错几率会较正式医生多。本文通过对2010～2016年6年期间79例修复科临床实习生医疗风险事件的回顾和分析，对实习期间存在的风险原因从态度因素、技术因素、设备仪器和材料因素、以及环境因素等方面进行探讨，并提出相应的防范策略：重视岗前培训，树立良好职业态度；结合多种教学、考核模式加强临床技能培养；加强临床各类仪器、材料的操作培训、监管，确保使用安全；优化诊疗环境，减少交叉感染，以保证口腔实习医生临床工作能安全进行。

关键词：口腔医学生；临床实习；医疗风险；防范对策

1口腔医学生临床实习期间所面临医疗风险成因分析

本文通过对2010～2016年6年期间，修复科实习医生医疗差错事件回顾发现，在总数79例的医疗差错中，57例属于态度因素约占总数72％；22例技术因素占21．5％；器械及其他5例占6．3％。现在结合相关文献，就风险成因进行分析。

1．1态度因素

实习生方面：从医学生成为临床医生，部分实习生并没有从心理上完成转变，工作态度和责任心不够，对病人缺乏耐心，医者的基本素质尚未养成，都是医疗差错、纠纷的重要原因之一，占医疗差错中态度因素的36．8％。比如，迟到、请假时不考虑预约好的病人，义齿加工未按时完成不及时改约患者，模型制取后忘记填写设计单，使得义齿无法正常制作等。不仅影响了医院、科室声誉，还影响良好医患关系的建立，同时为治疗的顺利进行埋下了隐患。部分实习生忽视规章制度，不按照诊疗流程操作，是医疗差错事件中态度因素的主要原因，占40．4％。这一统计结果同殴尧［13］等人研究结果。例如，不重视查对制度，造成模型与设计单信息不符，义齿与设计单不匹配，患者牙位信息不全面；不重视无菌操作制度，造成灭菌物品和清洁区域被污染；违反操作常规，器械使用前不仔细检查，致使器械使用中断裂的风险事件；忽视利器使用及处理常规，造成被刺伤、划伤等职业暴露风险；不熟悉治疗流程遗漏治疗步骤，使治疗不能如期完成或增加病人痛苦。大部分实习生刚进入临床工作，法律意识薄弱［2］，对医疗文书撰写规范、必要的辅助检查和会诊不够重视，占统计总数的5．2％。如病历书写不规范、牙位记录不正确，没有必要的X线辅助检查，病史询问不全面等，不仅带来治疗的潜在风险，一旦出现医疗问题或纠纷，还会把自己和医院陷于被动的局面。因实习医生医患沟通能力欠佳而出现的病人不满甚至投诉约占17．5％，成为导致医疗风险的重要因素，这一结果同牛永祝等人研究结果［3］。例如，不重视患者知情同意权，想当然地认为患者已经理解治疗意图和预期，并急于开始操作，对病人的各项检查、治疗目的、注意事项以及诊疗中存在的风险，不及时向患者解释和充分告知，影响病人正确理解和理性选择；另外，考研与就业压力也是影响实习专注度、实习时间、实习精力的不可忽视的因素［4］。指导教师及配合护士方面：指导教师在通常情况下达不到与实习医生一对一的条件，他们如果缺乏教学经验或者对所带实习生缺乏了解，工作中就做不到因材施教和有的放矢的指导，从而影响实习质量和医疗安全；护士教师如果缺乏工作经验，专业知识不够，配合时就不能及时判断实习医生医嘱是否正确并提出纠错，及时杜绝差错发生。病人方面：面对实习医生，病人和家属会认为年轻大夫缺乏经验，因此对他们缺乏信任，对医嘱的依从性也不好，影响治疗进行和最终疗效。关于医嘱依从性和治疗效果的正相关性不少文献都有研究报道。部分病人对治疗预期过高［3］无法客观对待治疗效果，有少数病人因疾病本身或治疗费用产生不良情绪，会提出过分要求，比如减免费用等［5］甚至为此无理取闹，影响正常医疗流程的顺利进行。

1．2技术因素层面

实习医生诊疗技术处于学习阶段，虽然有教师把关，确保了治疗质量，但延长了患者就诊时间，对于一些老、幼及伴有全身其他疾患，如心脑血管、高血压、糖尿病等病人，随着疲劳，不仅配合度会降低，出现病情变化的风险也会随之增高。实习医生缺乏临床经验，没有形成正确的临床思维；他们在治疗、操作中不会观察病情变化，例如，做局部麻醉时，虽然病人否认麻药过敏史，但如果出现手脚冰凉、冷汗或面色改变就必须立即停止注射，病人有可能发生晕厥，需要及时进行相应处理；糖尿病患者，治疗中突然大汗淋漓，手发抖，可能是低血糖发生等；牙体制备时不注意观察穿髓迹象，根管制备时不注意其走向造成根管壁侧穿等；诊疗操作时，实习医生的注意力一般集中于操作局部而忽略全面考虑，比如只注意到制备的牙体或根管，不注意口镜对口角的拉伤；不注意手支点的位置影响到病人的呼吸；不注意灯光、光固化灯对病人眼睛刺激。

1．3仪器、材料的使用

大部分实习医生不能熟练掌握设备、器械、材料等日常诊疗用物的使用，除了影响工作速度，还会造成材料浪费、设备损坏风险；操作不熟练时，医患受伤的风险也会增加。另外，使用方法不对，器械折断，小器械脱落造成误吸、误咽等医疗事故的可能性也会增加。例如统计中两例螺旋输送器使用不当卡在根管口断裂事件。

1．4环境因素

由于口腔治疗操作的特点，术者受到病人血液、唾液污染几率很高。牙体制备时，高速旋转涡轮机产生大量含菌气溶胶，对医患造成二次污染不可小视，对此的相关报道甚多。实习医生感染防控意识不够，标准预防不到位，医疗垃圾处理不当等，都会增加医院感染的风险；就诊环境方面，实习生治疗操作时，很容易出现其他实习生和患者家属不放心围观现象，对于患者就诊安全、感染防控很不利。另外社会大环境也会对实习环境造成影响。目前，全社会对医院关注度高、要求高，媒体参与度高［6］，医患间矛盾不可忽视，这无形中加大了医务人员的心理负担，也对实习医生形成了很大压力。

2防范措施

2．1针对诊疗中态度因素

加强实习医生岗前培训：通过系列授课、培训及临床技能回炉训练，树立正确职业态度，培养良好的服务意识、职业素养、初步技能；学习各类规章制度，明确职业规范、岗位职责；以医疗事故、纠纷为例，与学生共同探讨事故发生的原因与预防措施，从中强化风险意识，学习相关法律，了解常见医患矛盾及处理方法；学习口腔检查病历书写规范和注意事项；学习医患沟通技巧等。通过实习开始前1～2周学习考核，从思想和初步技能上，完成学生向医生的快速转变。在考研、择业这些学生最为关注的大事上，我们在实习工作量不变的前提下，预留专门时间，既解决了后顾之忧，又能使他们相对专心于临床实习。教师队伍高标准严要求是实习安全顺利进行的保障。由科主任负责的教学小组，配备有经验、责任心强、素质高的带教教师。从本科生实验课开始就介入带教工作，连续到临床实习，熟悉每位学生，根据不同学生特点，循序渐进、严格把关。诊疗全程，放手不放眼，确保诊疗安全。护士教师选择年资高、专业技术强、专科知识丰富的资深护士，在做好日常护理的同时，注意巡视，随时发现问题及时杜绝差错事故发生，成为带教教师又一双眼。在预防医疗差错事故方面起到重要作用。对于进入实习区域的病人，分诊护士会根据实习医生入科时间长短，选择先易后难进行安排，并告知患者接诊医生身份，对于有怀疑、不愿接受的患者，进行解释后仍然得不到理解，另行安排医生；每位病人被接诊后，要求实习医生不急于操作，先与患者进行充分交流，了解患者需求，纠正其过高的期待［7］，仔细做好口腔检查，与教师商定详细治疗方案，并告知患者治疗方法步骤、材料、时间、费用、需要患者承担的风险等，通过充分沟通达成一致，并签署必要的知情同意书面告知；在与患者充分沟通的同时，取得患者信任和合作，建立起来一个良好的医患间的人际关系，而这种良好的关系是促进患者依存性的基础［8］。治疗期间，病人如有争议，带教教师应第一时间解决，或及时请科室负责人出面调解。每位实夫都熟知常见诊疗问题及争议解决的流程和避免纠纷的发生。

2．2临床能力培养

制定科学明确的实习培养计划，针对不同阶段，侧重不同要求：在入门阶段（实习开始1～2周），通过临床观摩，学习医疗面谈内容、人文关怀意识，临床判断方法并学习合理的临床思维。巩固与综合能力提升阶段，通过每日治疗结束前小结、每周定时病案讨论、实习生经验分享、心得体会交流，以及针对临床操作难点，重返实验中心仿头模室训练等多样性的教学方式，提升基本技能和各项素质。在此阶段，定时的专题讲座会有针对性的解决他们在工作中遇到的治疗难点、操作要点、诊疗中异常情况应急处置等问题。通过细化诊疗、操作流程，加强临床细节培养；由实习医生参与总结制定的各类疾病治疗流程，可以有效杜绝他们在诊疗中容易遗漏的环节。Mini－CEX［9－10］教学模式的开展以及OSCE［11］临床技能考核方法的应用，从知识、技能和态度等各个方面，在不增加额外负担情况下，考核评估各个学习阶段实习医生的临床能力，确保每一位实习医生临床实习质量。此外，积极参加针对口腔医学生的全国性技能竞赛，医院、科室共同组织各类操作比赛，评比、表彰优胜者，也在不断激励学生更加完善、规范和提高各项医疗技能。

2．3设备、仪器、和材料的管理

实习医生进入科室就会安排专门的讲授，讲解设备、仪器、器械的操作规程、注意事项，简单故障排除等，讲解常用材料说明书；先观摩教师操作，随后在教师指导下动手操作；强调器械、车针等精细物品使用前，要求检查形态是否正常，必要时放大镜下检查，避免器械折断等不良事件发生；对于新引进的设备，材料，请厂家培训，师生一起学习；尽可能避免实习医生在教师不在场时独自一人操作仪器设备；护士教师会经常检查、保养，及时排除隐患，确保仪器、设备功能正常及使用安全。

2．4环境管理

完善的医院管理制度建设，可降低医疗风险发生［12］。建立科学的管理制度，用明确的制度、规章规范医疗行为。根据口腔门诊预防医源性感染管理工作《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》的要求，结合各科室自身特点，组织实习医生学习各类感控知识和相关制度、消毒灭菌流程、不同消毒级别物品储存和使用方法以及各类医疗垃圾处理方法，强化无菌观念和感染控制意识，预防医源性感染的发生；同时加强特殊病人及陪人的管理，维持好就诊秩序和诊室安全，优化诊疗环境。

3结语

众所周知，医疗是一个特殊性行业，医疗安全事关人民群众生命和健康。1999年，美国医学研究所（IOM）估计，每年约98000人死于可预防性的医疗差错。而早在1993年哈佛大学医学实践研究首席调查员Leape就指出，医源性死亡中，78％可以预防。近年来，我国越来越重视医疗安全工作，并将患者安全融入医疗管理的各个环节，将医疗安全提升到“保障患者安全，减少可避免伤害是健康服务的基本要求，是推进健康中国建设重要内容”的重要高度。根据国卫办医发［2018］5号《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》精神，再次将医疗安全推到医疗管理的核心地位。口腔医疗（尤其是口腔门诊诊疗活动）中的医疗风险，虽然相对于其他治疗风险，直接或加速致死的概率要小，但是会增加病人痛苦，延长治疗时间，增加治疗费用以及影响预后，甚至由于操作不当造成误吸误咽等意外，威胁病人生命安全。所以，医疗风险无小事，不可轻视。有研究显示［13］，临床工作长短与医疗事故发生率有明显关系。口腔实习医生除上述特点外，还具有个性突出，对规章制度及操作流程不重视的问题。另外流动性快，每个科室轮转时间只有3～4个月。所以在这个重要阶段，加强各方面的监管、针对性地防范差错事故，对医疗质量严格把控至关重要，它决定着我们是否能将合格的医疗人才输送到我们的医疗队伍，决定着我国医疗队伍的未来。另外，社会各界对医疗行为的正确认识，政府的重视加强管理职能，完善规章制度和社会舆论的正确导向，创建出良好的医疗平台，是建立良好医患关系，防范医疗风险不可或缺的外因。

作者：谭文宏 王方 崔蜜 肖敏 牛林 单位：西安交通大学口腔医院