解剖学理论在口腔解剖生理学的应用

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摘要：口腔解剖生理学是口腔医学专业学生的专业基础课。随着临床口腔各专业的细分，口腔颌面外科越来越重要，随之而来对口腔解剖生理学教学中颅颌面颈部的解剖教学也尤为必要。为此，在颅颌面颈部的局部解剖学的教学过程中加强学生实际动手操作能力的培养，并引入层次解剖学的理论，旨在探索一种帮助学生在头面局部区域内建立立体感、层次感、透视感和活体感，提高学生动手能力及团队协作精神的创新性教学模式。

关键词：口腔解剖生理学；层次解剖；教学改革

1层次解剖学理论及其口腔解剖生理学教学中应用的设想

层次解剖学理论及方法是姜同喻先生在1954年提出的，并且出版了《连续层次解剖图谱》［2，3］。该理论和方法的基本观点是：人体的结构由浅入深是层层排列的，每一层包含着脏器和与其配套的血管、神经；人体各区域的解剖也是建立在分层的基础上；按层次解剖学理论制作的人体标本可以像翻书一样一层层显示和复位。头面颈局部解剖有两个特点：一是此区域范围相对狭小，但其内解剖结构极为复杂；二是涉及多个临床学科，如口腔颌面外科、头颈部外科、耳鼻喉科、整形外科和神经外科等［4］。在该部位的传统局部解剖操作中，学生仅仅根据老师的理论讲解和局部解剖学操作录像，解剖出该部位重点结构。在操作过程中，学生反映操作难度大、破坏性大，很难将各种重点结构完整保留。根据头面颈局部解剖特点，我们改变传统的头面颈部局部解剖操作模式，创新性地将学生分成肌肉组、神经血管组、颞下颌关节组和层次解剖组这四组。肌肉组以头面颈部肌肉层次分离为主，观察局部肌肉毗邻层次关系；神经血管组则以暴露神经、血管为主，观察神经、血管在头面颈部的分布层次；颞下颌关节组以暴露颞下颌关节为主，观察该关节的基本结构、其周围的韧带肌肉以及关节的运动；层次解剖组以头面颈部层次结构和毗邻关系为主进行解剖与观察。四组互为独立，又互为弥补，既可观察在头面颈部同一组织的层次，又可以观察不同组织结构之间的毗邻关系与层次关系。按照层次解剖学提出的“剖”、“查”、“认”、“定”、“用”五步骤进行解剖操作［1］。通过这五步程序的操作让学生体验与掌握头面颈部的解剖结构及相关性。例如，肌肉组的学生通过“剖”，全面、完整、彻底地暴露头面颈部的肌肉（面部表情肌、咀嚼肌等），同时又遵循原位、原态、原关系、可翻动显示、又可复原的原则，“剖”后利用测（测量）、试（试验）、透（透视）、比（对比）的方法检“查”解剖暴露出的结构，然后“认”。“认”既包括对重要肌肉的辨认，如咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌和面部的表情肌，同时进一步对翼外肌的上、下头以及表情肌所围成的间隙（如颊间隙、眶下间隙等）的进行指认，翻开咬肌和翼内肌，还可观察到它们与下颌支所形成的咬肌间隙和翼下颌间隙。肌肉组的例子说明在头面颈部的局部操作过程中，在层次解剖学理论的指导下，做出的标本既能体现出人体结构相互联系、互相配套的规律，又能最大程度地暴露局部，还可使结构恢复原位，学生在操作过程中还可创新性地选择肌肉离断部位以求最佳程度地显示肌肉间的层次关系，培养了学生的动手能力和创新能力。口腔解剖生理学是口腔医学专业基础课程与临床课程的桥梁，头面颈部局部解剖学将为口腔颌面外科学的学习奠定重要的基础，因此，基于层次解剖学理论指导的头面颈部局部解剖操作必须与后期的临床应用联系起来，即“剖”、“查”、“认”、“定”、“用”中的“定”。在层次解剖学中，“定”包括定位、定性、定态和定相关这四定。例如，在神经血管组中分离出的上颌动脉是口腔颌面外科中最重要的动脉。在系统解剖学的学习中只要求学生掌握其是颈外动脉的终末支之一，其主要分支为脑膜中动脉。然而，在神经血管组局部解剖操作中则必须首先对其定位、定性、定态、定相关。其中定位与定相关有重要临床意义，因此在解剖操作过程中成为重点。定位即空间行走方位，定相关即上颌动脉与翼外肌的毗邻层次关系，依其关系上颌动脉分为三段，特别是终末段翼腭窝段，是上颌正颌外科手术中重要的血管［5－7］。又如，层次解剖组在分离三叉神经的分支下颌神经时保留翼外肌，并从其止点处离断。翼外肌与翼丛、上颌动脉、下颌神经及其分支的关系非常密切，故翼外肌被视为面侧深区的钥匙［4］。层次解剖组操作中，翼外肌的保留使得面侧深区的层次完整，因此，可以对下颌神经的各分支进行准确的定位和定相关，使得学生在标本上可以明确指认出颞深神经、咬肌神经、颊神经、下牙槽神经和舌神经。同时学生可以对卵圆孔定位，测量其与口角外侧2cm的距离，模拟临床经皮穿刺半月神经节治疗三叉神经痛，观察穿刺需经过的层次，以及局部结构形态发生改变的情况下与针的动态位置关系［7］。四“定”中的“定位”与“定相关”相对静止，在一段时间内是相对稳定，定性与定态则可能随着局部结构的机能运动而发生改变，是一个相对动态的指标，在临床上人体结构动态变化对疾病的诊断、发病机制和治疗越来越重要。因此，在层次解剖学理论指导下的局部解剖不仅显示静态的层次，还会显示动态的层次变化。

2本校教学实践情况

本校口腔专业的医学生未设置局部解剖学课程，学生也反映其系统解剖学的知识大多已遗忘。在以前的口腔解剖生理学教学中，局部解剖学这一部分内容只是通过老师讲解、图谱学习和局解操作录像的播放，然后就让学生自己在头颈部标本上操作。从往年教学效果看，光凭课堂讲授以及图谱的学习，学生并不能理解头颈部各结构之间的相互位置关系，在实际操作中破坏性大，无法做出能够辨认出重点结构的、较为理想的标本。因此，我们在2015级和2016级口腔医学专业学生颅颌面颈部的局部解剖教学和操作过程中引入层次解剖学理论，同时创新性地将学生分成四组（肌肉组、神经血管组、颞下颌关节组和层次解剖组），每组的侧重点不同，要求学生进行更多的精细的层次解剖操作，同时保留和细化各组的结构重点。操作结束后，列出各组的重点解剖结构，四组学生相互交换，在肌肉组、神经血管组、颞下颌关节组和层次解剖组各组标本上指认所列出的重点解剖结构，同时让各个操作组的同学作为老师给其他组的同学讲解操作过程和暴露出的结构。通过这种方式，极大地提高了学生的操作兴趣和临床技能，将前期专业基础和后期专业技能进行探索性的结合，并通过层次复原对相关结构可进行准确定位，培养学生透视眼、一摸准的本领。同时，学生制作出的标本经教研室老师和技术人员检查后发现：肌肉组，各块咀嚼肌暴露得很清楚；神经血管组，上颌动脉及其重要分支以及下颌神经及其重要分支都很容易辨认；颞下颌关节组，可以清楚地显露关节腔中的结构，如关节盘，同时可以观察到该关节的运动形式；层次组，各重点结构都得以保留，同时可以分层次观察而且结构又可以复原。而且通过教学结束后的答疑以及交流，这两个年级的学生也反映其对于口腔解剖生理学中局解部分的内容有了更深刻的理解，还激发了部分同学对于临床口腔颌面外科学的兴趣。随着时代的发展，对口腔医学专业学生的动手能力要求越来越高，而医学生动手的机会则是越来越少。因此在口腔解剖生理学的教学过程中，通过颅面颈部的局部解剖操作加强医学生临床技能的训练，极大地提高了学生主动学习的兴趣，加深了记忆，培养了团队协作精神。综上所述，层次解剖学的理论虽然是比较传统的局部解剖教学方法，但在口腔解剖生理学这种临床专业基础课的教学中仍有着其他解剖教学方法无法比拟的优势。通过操作实践，培养学生自学能力以及发现问题和解决问题的能力。同时制作出来的标本可用于补充头颈部示教标本，这对于尸体匮乏的医学院校来说无疑十分有益。

参考文献：

［1］李成，曹承亮，单增强．口腔颌面部局部解剖学实验教学改革探索［J］．基础医学教育，2018，20（8）：655－657．

［2］姜平，童鑫康，王鹤平，等．层次解剖学对当今人体解剖学教学和科研发展的影响［J］．解剖学报，2017，48（4）：493－496．

［3］姜同喻，丁誉声．连续层次解剖图谱［M］．南京：江苏科学技术出版社，1981：1－172．

作者：余瑛 赵虎 汪海婴 单位：华中科技大学同济医学院解剖学系