治复发性口腔溃疡临证心得

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摘要:脾胃虚弱是口腔溃疡反复发作的内在基础，而中土虚弱，湿浊易生，治疗应以健脾固本为先，兼清火、湿、热之标邪。临证以参苓白术散为基础方进行加减，但又当分清虚实寒热，故有辨治用药之别。具体方法分为治病求本，知脾胃之虚；明辨虚实，祛火热之标；兼顾他邪，随证治之和巧用药对。附验案1则以佐证。

关键词:复发性口腔溃疡；中医药疗法；健脾固本；参苓白术

散复发性口腔溃疡（ROU）是发生于口腔黏膜处，以溃疡性损害为主要表现的一种常见病症，又称“复发性口疮”。常发生于口腔内黏膜缺少角质化层或角化较差的部位，如唇内侧、颊黏膜、舌腹、软腭等处。西医治疗多以外涂法或口服维生素等对症处理，以缓解疼痛，促进溃疡表层愈合，尚缺少独特有效的治疗方法[1-2]。中医认为复发性口腔溃疡属于“口疮”“口糜”范畴，最早见于《黄帝内经》，后世医家对此病因病机亦多有论述，但多以“火毒”立论，常用苦寒药物以清热泻火解毒，一时得愈，但易反复发作。笔者根据传统医学经典文献的分析和临床实践观察，认为复发性口腔溃疡的病因病机不在于“火毒”，而在“脾虚”，临证可用参苓白术散作为基础方加减。现将复发性口腔溃疡临证心得阐述如下。

1治病求本，知脾胃之虚

1.1健脾固本为先。对于口腔溃疡的病因病机，历代医家观点不一，但多以火、热、毒为致病因素。而清•沈金鳌指出“凡口疮者，皆病之标也，治当推求其本焉”，《圣济总录•口疮》言“口疮者……有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者，不可执一而论，当求其受之本也”，意为复发性口腔溃疡病位虽在口窍，实则与脾胃虚弱密切相关，治病必须求本。从经络循行上看，脾经上夹咽连舌本，散舌下，脾气通于口，而现代人的生活节奏和饮食结构的改变，劳倦伤脾和饮食不调导致脾胃受损者十有八九，脾胃虚弱则不能化生气血，精微亦不能上承于口，致口腔黏膜失养而发口疮，且用药不当会致脾阳更虚，则成迁延难愈之势，形成复发性口腔溃疡。观来诊者常多年饱受口腔溃疡之苦，询前治多以“火毒”立法，此愈彼起，多见面色苍白或蜡黄，手心易出汗或手心发黄，诉体倦乏力，饮食纳差等，均为脾虚之象。且脾胃相表里，同属中土，而中土虚弱，湿浊易生，上扰口窍，故首诊便可用潞党参20g、炒白术15g、茯苓10g、山药30g、白扁豆10g，取健脾益气、化湿和胃之功，上述为参苓白术散的主要药物组成。另反复口腔溃疡患者多受“火”灼，且《脾胃论》提出“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”，在治疗阶段还需始终顾护阴液，才能促进溃疡愈合。若见患者舌质红干且有裂纹者，常用肥知母、北沙参、天花粉、麦冬、黄精等滋肺胃之津。1.2慎用凉药以护阳。《黄帝内经》曰“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，是故天运当以日光明”，意为当重视人身之阳气。临床多见复发性口腔溃疡其溃疡面红肿，但是热象却不明显，且多有四肢不温、纳差、少气倦怠等中焦虚寒之迹。且口窍之位在高，以阳为本，寒凉泻火之药易折阳势，故对于复发性口腔溃疡应慎重使用苦寒药物，临证宜选量小味轻之剂，或可选用炒制品以防寒凉伤脾胃之气，如炒黄芩、炒栀子等，在恢复期亦要谨以温补之法缓缓调之，以复脾胃之阳。

2明辨虚实，祛火热之标

复发性口腔溃疡虽以“脾虚”为本，但亦有虚实两端。饮食不调、劳倦内伤损伤脾土，中土失运，湿浊易生，郁久则化热化火，上扰口唇，如《太平圣惠方》指出的“脾胃有热，气发于唇，则唇生疮而肿也”即是此意，临床上常出现创面红肿疼痛、舌苔黄腻、口干、心胸烦闷等湿热蕴脾之象，治以培补脾胃、清利湿热为法，常用芦根、石膏、炒黄芩等泄肺胃之热，石膏擅清泄脾热，复脾胃气机；芦根中空，清肺胃之热而又有生津之功，利三焦，并可导上、中焦之热从小便而出。劳倦、思虑过多或多服苦寒之药，也易致脾胃中虚，使脾胃升降失职，清阳下陷，则阴火上乘而发为溃疡，出现创面灼热痛不甚、溃疡面小、创面中心色淡白之状，并有神疲气短、乏力纳差明显等症。《静香楼医案》指出：“盖土温则能火敛，人多不能知。此所以然者，胃虚食少，肾水之气逆而乘之，则为寒中，脾胃虚衰之火被迫上炎，发为口疮。”故应以“土厚则火敛”为法，在参苓白术散的基础上，加芡实10g、煨葛根20g，气虚重者再加炙黄芪10~20g，共起益气升阳之用。现代药理研究发现黄芪多糖可以调节免疫力，促进成纤维细胞生长，从而加速创面愈合[3]，葛根素对降低反复性口腔溃疡患者的中医证候体征积分有积极作用[4]。

3兼顾他邪，随证治之

复发性口腔溃疡病程长，病机复杂，除与中焦脾土密切相关，各种病症常交叉并存，临床中需随证加减。如《圣济总录•口齿门》言“口疮者，心脾有热，气中上焦，熏发口舌，故作疮也”，上焦实火循经上灼，亦会灼伤口唇黏膜，常出现口苦口干、目赤、舌尖红、喜冷饮等症，应治以轻清透达，可选连翘心、莲子心、炒栀子以清上炎之火。《素问•气厥论》还提到“膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜”，因此对于客热伏留于下焦者，临床可见大便秘结或小便不利，可用芦荟、决明子清解肠腑，薏苡仁、车前子、滑石之类通利小便，更引火、湿、热之邪从下而出。且现代实验研究发现芦荟含有丰富的天然活性物质，可促进黏膜修复和伤口愈合，并有抗菌抗炎的药理性质，可有效减少创面疼痛、大小和红肿[5-6]。见其他兼证者，亦随证治之，如肝火偏亢、情绪急躁者加夏枯草，血热者加粉丹皮以凉血和血，夜寐多梦者加远志、莲子。

4巧用药对，事半功倍

在治疗复发性口腔溃疡时，无论虚实寒热都可用煅瓦楞子15g和煅乌贼骨20g这一药对，并嘱其先煎。煅瓦楞子、煅乌贼骨为治胃溃疡常用药对，能中和胃酸，减轻胃酸对黏膜的刺激，保护胃黏膜。将其用在治疗复发性口腔溃疡中，作用有三：一者能促进口腔黏膜的愈合；二者其可有效减轻创面疼痛感，减轻病人痛苦；三可有效收敛上炎之火，使之不上扰口唇。而对于“火毒”之标，临证可选用木蝴蝶3g和马勃10g这一药对，《本草纲目拾遗》载木蝴蝶“凡痈毒不收口，以此贴之”，木蝴蝶甘凉，性柔润，具有清热利咽、疏肝和胃的功效；张寿颐论马勃为“既能散毒，又能燥湿，以疗湿疮，固得其宜”，且马勃属上焦肺经之药，性辛平而散，可宣发上焦郁热。两药相伍，质轻味薄，共奏止血解毒、养阴清热之功。

5验案举隅

侯某，女，68岁。2018年10月14日初诊。反复性口腔溃疡近10年，近来又发，疼痛难忍，惧怕进食。曾用西瓜霜喷雾，口服维生素C等治疗，效果不显，溃疡面常需十余天方能慢慢愈合，但溃疡此起彼伏，迁延不愈，时轻时重。查体：上颚部、右侧唇边和舌前左侧见片状溃疡面3个，边缘略红肿，溃疡中部色白。患者形态干瘦，手心发黄，舌质暗舌边尖红苔薄黄，中有裂纹，脉细数，重按无力。自诉溃疡面疼痛不已，口干，饮食不佳，尤其夜间口干明显，要起身喝水，睡眠较浅，梦多，大便干燥，有轻微便秘，小便尚可。既往史：高血压病，平时身体尚可。中医诊断：口疮（气阴两虚，心脾有热）；西医诊断：复发性口腔溃疡。治法：补气益阴，清宣郁热。处方：芦荟6g，潞党参20g，炒白术15g，茯苓15g，山药30g，白扁豆10g，马勃10g，木蝴蝶3g，决明子10g，煅乌贼骨20g（先煎），煅瓦楞子15g（先煎），炒栀子10g，芦根20g，天花粉10g，黄精10g，炒黄芩10g，夏枯草10g。7剂，水煎服，日1剂，饭后温服2次。二诊（10月21日）：溃疡面疼痛减轻很多，有愈合趋势，目前无新发溃疡面，精神好转，可以正常进食，自觉夜间心胸部灼热，口干口渴，大便软，小便尚可。舌淡苔薄白，舌面干有裂纹，脉沉细。继续依前法治疗，原方去白扁豆，决明子减至6g，芦荟加至10g，加车前子10g（包煎）、北沙参10g、肥知母10g、生薏苡仁20g。7剂。三诊（10月28日）：溃疡面差不多愈合，疼痛消失，大便溏，一日三行，小便尚可。口干好转，心胸部灼热感减轻。舌淡苔薄黄，脉沉。上方去北沙参，芦荟减至6g，马勃减至6g，加芡实10g、煨葛根20g、白扁豆10g、防风10g。7剂。四诊（11月4日）：口腔溃疡暂无新生，大便一日三行，质软，口干减，其女诉患者平素饭量大，却不吃荤菜，睡眠多梦。舌淡苔薄白，脉沉缓。上方减决明子、天花粉、芦根、防风、肥知母，加煨木香10g、沙棘10g、炙黄芪10g、炙远志10g。继服14剂。嘱其回去加强营养调养即可。半年后电话随访，告知溃疡无再发，身体健，体重增加。按语：患者系老年女性，反复性口腔溃疡长达十年之久，起病原因不详，证属气阴两虚，且有湿热夹杂。首诊以党参、白术、茯苓、山药、白扁豆补气健脾，再以芦荟、决明子缓清肠腑湿热，芦根、天花粉宣肺胃之热又充肺胃之津，炒栀子、夏枯草清心肝之火热，佐以马勃、木蝴蝶清热解毒，煅乌贼骨、煅瓦楞子促进口腔溃疡处创面愈合，总方寒热平调，攻补兼施，滋阴而不腻，补气而不热。二诊中因心胸部灼热感和口干明显，证为湿热未除，阴液已伤，即在原方加滋肺胃之阴的北沙参和肥知母，再以薏苡仁和车前子使湿热从小便而出，防风10g助散脾中伏火，而不伤脾胃之阳。三诊口腔溃疡已无虑，夜间口渴程度减轻，因诉大便溏薄，次数增加，即加煨葛根以升阳止泻，芡实以固肠止泻，并减少芦荟、马勃的用量。四诊患者整体已恢复，即撤去大队滋阴之药，取参苓白术散之意，继以温补脾胃为主，细细调之。后嘱患者平时加强营养，进食时不要过急和贪烫，保持良好情绪。因此治疗反复性口腔溃疡第一要义为补脾，再辅以清火、湿、热之标，不可本末倒置。同时辨证是关键，区分寒热虚实，虚则补之，实则泻之，随证加减。

参考文献

[1]李秉琦.口腔黏膜病学[M].北京：人民卫生出版社，2012：50.

[2]尚志忠，王安安，高晓通，等.复发性口腔溃疡的病因学研究进展[J].全科口腔医学电子杂志，2019，6（19）：26.

[3]邹净亭，赵静辉，王佳，等.黄芪在口腔医学中的应用研究进展[J].口腔医学，2018，38（2）：189.

[4]王春风，罗琼，金玲，等.葛根素对轻型复发性口腔溃疡三种中医证型T淋巴细胞亚群的影响[J].中国中医基础医学杂志，2019，25（2）：191.

[5]杜飞，何睿，曾水芹，等.芦荟治疗口腔黏膜病的系统评价[J].口腔医学，2018，38（12）：1122.

[6]蔡蒋帆，唐建红.芦荟活性成分药理作用机制研究进展[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（A2）：122.

作者:严忠婷 方向明 单位:安徽中医药大学