低龄儿童口腔诊疗中行为管理研究

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1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年4月～12月至中日友好医院口腔医学中心首次就诊的3～5岁儿童240例作为研究对象，均无任何身体残疾和智力异常，无口腔急症。其中3岁组、4岁组、5岁组，各80例，每组内随机选取40例为实验组，其余40例为对照组。口腔治疗包括：龋齿充填、局麻、牙髓治疗、拔牙等。仅做口腔检查而不需口腔治疗操作者除外。

1.2方法

实验组：初诊时对患儿及家长进行口腔卫生宣教、模型演示、常规口腔检查，不进行治疗操作。择日复诊，采用解释-展示-操做（tell-show-do，TSD）、语音语调控制、正强化（正面的引导教育，操作过程中不断给予鼓励和夸赞）等行为管理方法，逐步进行口腔治疗。对照组：初诊时就进行口腔治疗操作，同时应用TSD、语音语调控制、正强化等行为管理方法。

1.3评价标准

Ⅰ级：采取行为管理后非常愿意接受治疗并能主动、很好地配合治疗。Ⅱ级：不愿意接受治疗、缺乏合作能力，但经行为管理后能基本配合治疗（包括哭而不闹、仍肯张口者）。Ⅲ级：不愿意接受治疗，不合作，经行为管理后仍不见效，采用开口器和强制固定法可完成治疗。将Ⅰ级、Ⅱ级定为有效，Ⅲ级定为无效。

1.4统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计分析，采用x2检验分析不同年龄组儿童使用不同行为管理方法是否存在差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2讨论

Wright早在1975年将儿童口腔的行为管理定义为：医务人员为了使治疗能够高质高效地完成，并同时培养孩子良好口腔卫生态度所采用的各种方法的总称。美国儿童牙科学会（AmericanAcademyofPediatricDentistry,AAPD）在其制定的临床指南中将行为管理定义为医务人员与孩子、家长之间持续不断的重点在于交流和教育的相互作用，其目的是减轻孩子的焦虑和恐惧，提高对口腔健康重要性的认识并知道如何保持口腔健康。中华口腔医学会儿童口腔专业委员会尚未对我国儿童口腔诊疗中的行为管理进行特殊的定义。行为管理的目的不仅仅是让患儿能有效的配合完成口腔治疗，更应当使其培养良好的口腔卫生习惯。行为管理方式包括有传统行为管理、束缚疗法及镇静治疗。传统行为管理包括：TSD、模型演示、分散注意力、语音语调控制、正强化、父母在场/缺席策略；束缚疗法是采用强制约束的方式来辅助治疗，镇静治疗包括有镇静和全身麻醉。如何依据不同儿童的特点来选择恰当有效的行为管理方法是儿童口腔医师应当具备的专业技能。低龄儿童对外界的认知能力是有限的，洪彩霞等认为年龄越小的患者对口腔科陌生环境和对未知的事物的恐惧感越强。本研究中实验组在初次就诊时采用不同的方式让患儿尽可能多的了解口腔治疗的方法和目的，但并未真正实施侵入性的治疗，这是为了让患儿有一个心理接受的过程。初诊后患儿没有留下心理负担，为后续的复诊奠定了良好的基础。复诊时医护人员进一步采用TSD、语音语调控制、正强化等策略，不断降低患儿的恐惧感，增强其主动配合治疗的信心。结果显示：3岁组儿童实验组与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与患儿年龄较小，语言交流及对外界新事物接受能力还很有限有关，4岁及5岁组儿童实验组与对照组均差异有统计学意义（P＜0.05），提示二次就诊结合适当的行为管理方法能有效提高低龄儿童口腔治疗的合作能力，明显降低儿童的恐惧感，提高疗效，消除了儿童及家长后续治疗的顾虑，是一种有效的行为管理方式。该方法的缺点在于增加就诊次数，增加椅旁就诊的时间，需要医护人员的理解，更需要家长的理解与配合。国外儿童口腔医生建议儿童初次就诊不做任何治疗，先让儿童熟悉环境，做好治疗前的心理准备，而国内由于患者多、治疗时间有限，大多数医师无法采用该方法。除此之外，低龄儿童能否有效的配合口腔治疗操作，还与以下的因素相关：

1）、良好的语言交流。低龄儿童其语言及认知能力都是有限的，医护人员应当采用患儿易懂的语言与其进行交流，采用形象生动的比喻让患儿了解操作的方式，尽量拉近医患之间的距离，使患儿能在短时间内对医护产生信任。

2)、舒适的就诊环境。尽可能创造宽敞明亮、温馨舒适、带有儿童特色的就诊环境，用环境的因素来分散儿童的注意力，让患儿在就诊时尽可能的缓解紧张情绪。舒适的环境不仅能让患者放松，也能让医护人员心情舒畅，保持最佳的工作状态。

3)、家长的积极配合。完成对孩子的治疗要求医生不仅要与孩子还要与家长建立良好关系，医生与家长之间应该是相互信赖相互支持的关系。治疗中家长能否积极配合医护人员对患儿实施行为管理也是能否进行有效治疗的关键。家长对各种行为管理方法的接受态度是医生必须要考虑的方面，医生在保证自己临床治疗的同时，也要尊重家长的意见。多次就诊虽然有利于患儿逐步接受并配合治疗，但增加了就诊次数，需要家长的理解及配合。夏斌等调查发现61.8%的儿童口腔医生坚决或倾向于治疗中进行母子分离，这种倾向在大学附属医院更明显，母子分离与否的最终目的在于塑造孩子的合作行为，在具体实施过程中医生除考虑自身的习惯外还应重视家长的意愿及孩子的情况。儿童年龄越小与父母的关系越紧密。本研究中所有患儿均由一位家长陪同治疗，实验组家长在初诊时与医师充分的沟通更利于他们在治疗中积极的配合。

4)、榜样的示范作用。低龄儿童认知能力有限，但其他儿童的榜样示范作用是他们认可的，同龄人良好的示范会在很大程度上增加他们的信心。儿童口腔科医生每天都要面对大量认知能力有限的儿童，在工作中除了要具备极佳的专业技能还要有良好的心理素质，需要有极大的耐心和信心。使用有效的行为管理措施能有效的提高工作效率，达到事半功倍的目的。本研究中所采用的二次就诊结合传统行为管理的方法是一种值得推荐的行为管理的方式。

作者：李婧 李宜磊 庾桦 王晓霞 单位：中日友好医院口腔医学中心