中外医学生临床实习身份问题调查分析

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摘要:目的对中国医学生临床实习身份问题的现状进行调查，并通过中外对比，探索可能的解决方式。方法以中外两组医学生为研究对象，采用自编问卷调查医学生在临床实习过程中经历的身份相关的负面经历，医学生对待身份问题的态度与应对方式。结果国内组有效问卷402份，国外组有效问卷74份，2组医学生在人口统计学特征无显著差异。国外医学生在临床实习阶段由于实习医生身份遭遇患者不信任与被患者拒绝操作的负面经历均显著低于国内医学生。国外医学生在诊疗过程中更倾向于明确表明自身实习医生身份(77.0%vs30.9%)。国外医学生中认同患者知情权的比例显著高于国内医学生(97.2%vs88.8%)。结论相较于其他国家，中国医学生在临床实践中面临的身份问题更加突出，负面经历更加频繁，亟待规范化的制度保障。

关键词:医学生;身份问题;临床实习;制度建设

1研究方法

1.1研究设计

本研究为横断面调查研究。使用自编的“临床实习中医学生身份问题调查问卷”与其英文翻译版本。问卷参考国内外相关研究问卷进行编制，包括基本信息与正式问卷2部分共20题。基本信息包括参与临床实习的时间、临床医学专业是否为第一职业选择、亲属中是否有医务人员和是否有住院或陪护患者经历等6项问题。正式问卷主要针对两个方面设置问题:医学生在临床实习过程中经历的身份相关的负面经历和医学生对待身份问题的态度与应对方式;共13道选择题与1道主观题。

1.2数据收集

问卷填写采取匿名形式。国内组问卷对2013年6月在北京协和医院和重庆医科大学附属第一医院实习的临床医学专业医学生随机发放。国外组问卷在2015年8月于马其顿奥赫里德举行的“国际医学生联合会”全体会议上随机发放。该会议共有近百个国家与地区的共836医学生代表参加。回收问卷中基本信息填写不完整、正式问卷超过5题未按要求填写、经两位问卷录入者分别独立判断认为存在显著失实的问卷视为无效问卷。

1.3统计学方法

使用SPSS21.0进行数据分析，计数资料间的比较选用χ2检验或Fisher精确概率法。所有统计结果均采取双侧检验。

2结果

2.1问卷回收情况

国内组问卷共发放485份，回收424份，其中有效问卷402份，有效回收率82.9%。国外组问卷共发放101份，回收87份，其中有效问卷74份，有效回收率73.3%。

2.2人口统计学特征

国外组被调查医学生分别来自英国、德国、保加利亚、立陶宛、日本、韩国和墨西哥等20个国家。国内外2组医学生在人口统计学特征上无显著差异。

2.3临床实习中的医学生身份问题

2.3.1中外医学生遭遇的实习身份相关负面经历情况:3种经历被视为实习身份相关的负面经历，即因医学生身份遭到患者不信任、被患者拒绝操作，以及产生医患冲突。74.4%的国内医学生都曾遭遇过患者的不信任，30.8%遭遇了2次以上;相较来看，58%的国外医学生遭遇过患者不信任，仅13.1%经历过2次以上，显著低于国内医学生(P＜0.01)。62.4%的国内医学生曾由于医学生身份被患者拒绝进行医疗操作，而仅31.1%的国外医学生有过类似经历(P＜0.001)。其中，国内医学生最常被拒绝进行的操作为骨髓穿刺和腰椎穿刺等有一定风险的有创操作(64.6%)，其次为静脉采血和动脉采血等风险不高的有创操作(12.1%)，询问病史和体格检查(4.7%)，以及换药等普通无创操作(3.1%)。2.3.2中外医学生对待实习医生身份问题的态度与应对方式:中外医学生向患者介绍自己身份的方式存在显著差异。国内组仅30.9%会明确表示自己是实习生，而国外组有77.0%会表明身份(P＜0.001)。自我介绍的方式与医学生对患者知情权的认可程度显著相关(R=0.588，P＜0.05)，对患者知情权认可程度越高的医学生，更倾向于向患者表明身份。88.8%的国内医学生认为患者有权利知晓每个参与诊疗过程的人员的身份与年资，而国外医学生中97.2%都认同患者有该知情权(P＜0.05)。59.2%的国内医学生认为学校应当安排针对如何处理身份问题的培训，而86.1%的国外医学生都表示有此需求(P＜0.001)。对于如何改善医学生身份问题，国内组中47.9%认为国家应出台关于实习医生权利和义务的规范，12.2%认为医院应加强对患者的教育，32.1%认为社会媒体应加大宣传以消除误解。其他建议包括继续推动医疗体制改革、加强对医学生的培训、鼓励实习医生多与患者沟通和推广医学科普素质等。此外，正式问卷中设置1道主观题请被调研者就医学生身份问题发表自己的观点与评论。

3讨论

在教学医院中，患者与医学生之间构成了特殊的医患关系:医学生需要通过参与临床实践获取专业知识与技能，但医学生并非有经验的执业医生，在诊疗过程中较难取得患者的信任与认同［6-7］。由于目前中国法律对于这一特殊关系中权利与义务界定的模糊，加之患者知情权和隐私权愈加受到重视，使得实习医生的身份问题日益突出。研究显示，相较于其他国家，中国医学生目前面临的身份问题引发负面经历的情况更加频繁。另一方面，国外医学生在认知与行为上体现出对待实习医生身份问题更积极的解决态度。这均表明，中国医学生面临的身份问题更为严峻，解决医学生身份问题的需求十分迫切，其原因可能有以下几点。首先，中国尚未出台有效的法律法规明确实习医生在临床实习中的权利与义务。尽管卫生部和教育部在2009年联合的《医学教育临床实践管理暂行规定》中指出，医学生有权利在临床带教教师指导下参与临床诊疗活动［8］，但在法律层面仍存在实习医生诊疗资格“合理不合法”、各方主体权责界定不清等问题，无法有效指导实践教学的规范开展［9］。其次，与身份问题相关的医学人文、医学伦理学教育欠缺也可能是原因之一。目前中国医学院校医学人文课程、医学伦理学课程开展程度远不及专业知识课程，很多医学生缺乏对于患者权利的认知与尊重［10］。国外医学生在对患者知情权的认知和对身份问题培训的需要均显著高于国内医学生，在一定程度上反映了国内相关医学人文教育的欠缺。本研究也存在几点局限。首先，国外组受访者来自较多国家，样本量较小，仍需后期大样本研究的数据支持;其次，医学生身份相关负面经历仅从医学生的体验与经历上考察，可在后续研究中引入患者评价作为参考。

作者：宋爽 曹逸涵 傅麒宁 赵峻 车璐 张硕 赵一 赵冰彬 潘慧 单位：北京协和医学院 临床医学系 重庆医科大学附属第一医院血管外科 中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院