寒热并用在结肠炎临床运用策略分析

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摘要：溃疡性结肠炎实为本虚标实之病，然常表现出寒热错杂、虚实相兼的病机特点。治宜遵“标本兼顾”原则，酌情运用寒热并用法。从溃疡性结肠炎的中医病因病机、中医辨证分型、寒热药物并用等方面进行总结，从清上温下、温通并行、平调阴阳3个方面分析其在该病治疗中的运用策略，提示寒热并用是溃疡性结肠炎常见的适宜治疗手段，只要辨证准确即可取得良好疗效。

关键词:溃疡性结肠炎;寒热并用;清上温下;温通并行;平调阴阳

溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)是一种反复发作的慢性非特异性肠道炎症性疾病，临床多表现为腹痛腹泻，黏液血便或黄、或白、或赤、或三色杂下，里急后重，严重时可出现全身并发症，病情轻重不等，严重影响患者生活质量，甚至危及生命［1－3］。中医学无“溃疡性结肠炎”的确切病名，多见于相关病证中，如根据临床症状，一般发作期多属“痢疾”“腹痛”范畴，缓解期多属“泄泻”“肠癖”范畴［4］。历代医家运用中医寒热配伍之法论治胃肠病，常取得较好疗效。笔者从中医辨证的角度，对寒热并用在溃疡性结肠炎治疗中的运用作一探讨，以期开拓临床思路、丰富治疗方法。

1病因病机

古代医家认为本病的发生多源于湿困，伤于饮食，本于脾肾。《景岳全书》曰:“夫人饮食失宜，劳逸失度，脾胃失充，肠胃虚弱，寒湿或湿热之邪入侵而成痢疾也。”《景岳全书•杂症谟》云:“炎暑大行，相火司令，酷热之毒蓄积为痢。”王清任在《医林改错》中言:“泻肚日久，方不效，瘀血过多。”从不同角度认识到溃疡性结肠炎的发病是由于寒湿、湿热、疫毒、血瘀等损及脾胃与肠所致。我国UC中医诊疗专家［5］认为本病的基本病机特点是寒热、虚实及气血之间的相互转化，这也符合多数医家对本病病因病机的看法。现代医家对溃疡性结肠炎的发病因素目前尚未完全阐明，多数学者认为［6－7］其与微生物菌群失调、肠黏膜免疫调节异常、环境及遗传因素相互影响有关。中医学认为本病基本病变在肠，病机特点较为复杂，但概括起来不外乎寒热错杂、本虚标实。虽然寒与热属性相反，但大量临床经验证实寒热错杂普遍存在于诸多病证中。尤其在UC病程中，寒邪与热邪互为因果，寒热夹杂，反复发作，使溃疡性结肠炎难愈。

2辨证分型

目前，关于UC的中医辨证分型尚不统一，且在相关文献中各医家对于辨证分型的认识也很少完全一致。田莹［8］将UC患者分为湿热下注型、肝郁脾虚型、虚实夹杂型、脾肾阳虚型、脾虚血虚型。李毅等［9］总结了近65篇文献，发现其临床分型多达17个，其中出现频率较高的有大肠湿热、脾胃虚弱、寒热错杂等证。张声生教授通过长期临床实践认为该病属于寒热错杂之证，乃气血凝滞之候［10］。殷胜骏等［11］采用聚类分析法总结临床研究数据，发现UC主要分为脾胃虚弱、湿热内蕴等6个证型。总而言之，UC临床常见脾肾两虚之证，纯虚寒者或虚热者极少，而寒热错杂、虚实互见者居多，如:以胃热为主的寒热格拒、寒热互结证，以脾寒为主的胃热脾寒证，以中、下二焦为主的胃热肾寒、胃热肠寒证等［12－13］。各证型皆可归结为寒热错杂，其区别主要是寒热比例和脾虚程度不同。

3寒热并用在

UC中的运用寒热并用的治疗思想源于《素问•至真要大论篇》，书曰:“寒者热之，热者寒之。”其临床运用成熟于仲景的《伤寒杂病论》，如外寒内热证、上热下寒证、上寒下热证、寒热错杂证等，皆属寒热互见，为后世寒热并用之典范。在隋唐时期，寒热并用处处可见，具有代表性的方书有《备急千金要方》和《外台秘要》。孙思邈言:“治疗寒证不管是内寒外寒化热夹热与否，均佐以寒药，其温热太多或取去性存用之意。”如:痢证擅用黄连、干姜，治疗热痢伤阴时常把干姜作为黄连的辅药，治疗冷痢时则把其作为赤石脂的辅药使用;对于病机错杂、阴阳失衡者，治宜“寒热并治，阴阳并调”，以达阴平阳秘的目的。李时珍对寒热相伍药物运用也颇有体会，如:《本草纲目》中记载胡椒配伍绿豆可温中下气、和胃止痛;又以黄连之用为例，载“黄连作为治痢之要药，方治痢，香连丸，黄连、木香;姜黄散，生姜、黄连;变通丸，黄连、茱萸”。总之，寒热并用是在以寒治热、以热治寒的基础上配伍寒凉药与温热药，以消除寒热之邪，从而发挥疗效的一种治法，正如《灵枢•官能》言:“寒与热争，能合而调之。”临床上寒热并用法常运用于胃肠道疾病、皮肤病、肺系疑难重症等［14－16］。慢性疾病尤其是胃肠道疾病由于病中失于调养，病邪长期消耗机体气血津液，令肠胃虚弱，仓廪失守，气血难复，终致实证向虚实相兼证转化;或初始为热证，过用苦寒药物导致脾阳受损，甚至累及肾阳，导致脾肾阳虚，从而更易表现出寒热错杂、虚实相兼的证候特点，如表现为下痢稀溏或夹少量黏冻、畏寒喜暖，甚则出现四肢不温、形寒气怯等寒证表现，同时也会见到胃脘灼热、口干口苦、纳少呕恶等热证表现。因此，治疗时不能纯用寒凉或温补，当根据病证的寒热虚实采用寒温并用、标本兼顾之法治疗。戴彦成等［17］认为:UC重在调和，通过“调和寒热”能够使正气和外邪相互协调，则脏腑功能正常运转。寒热并调使人体达到阴阳平衡也是中医学治未病的一种体现，对预防UC复发或许起到关键作用。

3．1寒热并用调治

UC宜清上温下溃疡性结肠炎治宜清上温下。白洁［18］运用数据挖掘法对泄泻的核心药物进行统计，发现清热药、补气药、温里药排在前三位，其中清热药中使用最多的是黄芩、黄连，温里药中使用最多的是干姜、附子。黄芩、黄连犹擅长清中上二焦之热，附子、干姜擅长温下焦之虚寒。孙思邈在《备急千金要方》治疗痢症也擅用黄连、干姜，常把干姜作为辅药使用，由此说明在泄泻中上热下寒证多见。清上温下的治法早在《伤寒论》中就有记载，其中太阳病篇黄连汤证云:“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”表明了上热下寒的病证表现，治疗用黄连汤清上温下、调和肠胃、散结消痞。成无己的《注解伤寒论》云:“此伤寒邪气在里而下寒上热也，胃中有邪气，使阴阳不交……”黄连汤方中黄连之苦清上热以降阳，桂枝、干姜、半夏之辛散下寒以升阳，寒热并投，上下并治，阴阳相交。现代中医常用乌梅丸治疗UC也是这一用法的典型代表。如:李燕等［19］采用乌梅丸治疗溃疡性结肠炎及仲景乌梅丸治蛔厥，与主久痢吻合。乌梅丸加减治疗UC，寒热并用，清补结合，疗效显著。乌梅丸加减方中连、柏清上热，附、桂、椒等温下寒，酸、苦、辛并用，上下寒热交融，既能安蛔止痛，又能涩肠止痢止泄，寒热并调，性味虽反，功效相似，正如柯琴《古今名医方论》言:“久利则虚，调其寒热，酸以收涩，下利自止。”对于溃疡性结肠炎难愈、寒热错杂、上热下寒者，强调清上温下合之，深符经旨。

3．2寒热并用调治

UC可温通并行UC病因繁杂，病机多变且常相互兼夹，在缓解期虚实夹杂证多见。江育仁提出“痢无止法”的普遍治则，但并非所有痢疾都不能用止法。“暴痢属实”“久痢多虚”虽是基本规律，但不能奉为一成不变的定律。若久痢失治患者，中气亏虚，邪毒内踞，胃阴耗伤，脾阳被困，邪积留于大肠，因病致虚，虽见大赢，但有大实，不用攻补，可投以温通之法祛其邪积。温通并用法其实临床早有运用，如《金匮要略》卷上之大黄附子汤，用辛热之附子制约大黄之苦寒，一寒一热，温通并行，以奏止痛之效。叶峰［20］在此基础上加黄连清热解毒、黄芪补气升阳，治疗UC力专效宏。都乐亦［21］认为UC致病因素多为正虚而邪热尤存，脏腑本虚而复受邪侵，临床常见寒热错杂、虚实相兼，采用温清汤治疗溃疡性结肠炎40例，结果患者血清免疫学多项指标明显改善。温清汤方中黄芪、党参健脾益气，干姜、淮山药、补骨脂补脾温肾，防风、砂仁、木香健脾化湿，黄芩、川黄连苦寒坚肠。全方寒温并用，标本兼顾，疗效甚佳。徐景藩教授认为UC多以脾虛湿热夹瘀、寒热错杂、脾肾同病为主要病机，治宜温通并用、补泻兼顾，创制了灌肠方、治泻方、连脂清肠汤等系列方剂［22］，配合灌肠、足疗等措施，在UC的治疗中获得了显著疗效。由此可见，中药寒热并用、温通并行是治疗UC的有效方法。

3．3寒热并用治疗

UC意在平调阴阳历代著名寒热并用方如《伤寒论》之半夏泻心汤、《张氏医通》之连理汤、《丹溪心法》之左金丸、《保命集》之芍药汤、《延年秘录》之驻车丸、《景岳全书》之胃关煎等，皆可治疗溃疡性结肠炎。林燕等［23］认为半夏泻心汤、连理汤皆属辛温配苦寒，辛开苦降，寒热同调，用于UC久治不愈、反复发作，可最终达到标本兼顾、祛邪扶正、调和阴阳的效果。泻心汤类方(半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤等)可治疗寒热错杂引起的肠鸣下利诸症，主要是由于太阳表证误行泻下使脾阳受损，寒湿内生，邪热内陷，湿与热合，困阻中焦，终致脾胃虚寒、湿热中阻的寒热错杂局面。对于半夏泻心汤，前人颇有记载。如《黄帝内经》云:“苦先入心，以苦泄之。”黄芩、黄连苦寒，君臣相伍，以降阳而升阴。又云:“辛走气，辛以散之。”故以干姜、半夏辛温为佐，以分阴而行阳。若阴阳不交则痞，上下不通则满;欲通上下，交阴阳，必和其中。中气得和，上下得通，阴阳得位，则诸症得解。《伤寒本旨》中干姜黄芩黄连汤亦有异曲同工之妙:食入口即吐者，阻在上脘，阴阳不相交通，故以干姜、黄芩、黄连寒热并用，通其阴阳;人参补正而升清，则中宫和而吐利可止矣。人体阴阳气血互根互用，阳气以阴血为物质基础，阴血得阳气而化生。若阴血亏虚，往往会引起阳气不足，导致阴阳两虚、气血不足之证。UC由于反复发作，后期往往容易出现寒热分争、阴阳参错的病机特点，故治疗上更需兼顾寒热、平调阴阳，使阴阳和合、生生不息。

4小结

临床防治溃疡性结肠炎的方法很多。近年来，中医药针对UC的治疗手段也日益更新，并体现出明显优势。中药主要用于调整而非对抗，主要是通过调整人体机能达到“阴阳自和”的目的，若治疗时辨证准确、配伍得当，对人体几乎无副作用。因此，临床实践中，通过辨清疾病特点，把握好药物寒热之性，合理配伍，辨证施治，可能具有意料之外的收获，也可再次印证中医调治疾病无论在其初期还是后期均有明显优势。

作者：张晓云 周文 刘馥春 刘端勇 赵海梅 单位：江西中医药大学