叙事医学下的任务驱动教学带教应用

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【摘要】目的探讨叙事医学背景下的任务驱动教学法与传统教学方法进行对照研究。方法90名本科临床医学专业实习生按随机数字表分为叙事医学背景下的任务驱动教学实验组（N组）和传统教学对照组（T组），每组45人。结果1月后进行考核评价，实验组在固定问题提问和理论测试成绩均优于对照组；实验组在提高教师、患者、学生满意度、激发学习兴趣、提高自学能力、提高沟通协作能力、增加对患者的人文关怀及提高分析问题能力的评价均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论内科教学查房改革中叙事医学背景下的任务驱动教学法明显优于传统教学法。可提升教师、患者、学生的满意度，激发医学生的学习兴趣、提高学生的自学、沟通协作、分析问题等能力，能给予患者更多的人文关怀。

【关键词】叙事医学；平行病历；任务驱动教学法；传统教学法；人文关怀；临床实习带教

人文关怀的缺失是造成当前医患关系紧张的主要原因，医生的人文精神缺乏会导致医患沟通不畅，医患矛盾加深，要解决患关系紧张这一问题必须从医学生教育入手[1]。“叙事医学”指的是：具有叙事能力的医生提供的具有人道主义，而且有效的诊断和治疗的医疗模式。叙事能力最简单的理解就是对于故事的描述，指有能力认知、消化吸收、理解他人的故事和困境，而且采取相应行动的能力[2]。通过对叙事能力的培养，有助于优化医生诊疗思维，使医生不断反省自我诊疗工作中的不足，改进医疗服务质量。平行病历：要求医学生在书写临床标准病历之外，用非技术性语言书写患者的疾苦和体验。以促使医学生理解患者的真实感受及遭遇，而且能清晰地审视医务工作者自身在临床诊疗过程中的心路历程。自1992年起，美国哥伦比亚大学医学院就将文学叙事纳入医学教育之中[3]。任务驱动教学法是一种目前比较提倡的新型互动式教学方式，其主要是以解决问题、完成任务为目的进行学习，区别以往填鸭式教学方式，提高了学生们学习积极性，提出问题，让学生自己查阅质料、思考方法来解决问题。其结合任务的教学方式，使实习医学生可以主动投身于临床实践学习中，结合教师的指导，掌握更多的临床知识和技能。目前该教学方法已经涉及多个学科[4]。现代医学教育更加注重医学生的能力、知识、素质的教育与培养。而作为未来的白衣天使，医学生除了临床业务能力之外，还要求能耐心的聆听患者叙述、具有一颗悲悯之心及广阔的视野[5]。本研究将叙事医学背景下的任务驱动教学法在临床内科实习带教中的应用做了初步的探索。

1资料与方法

1.1一般资料

纳入于2017年10月—2018年7月在呼吸与危重症医学科教学查房的90名昆明医科大学2015级本科临床医学专业实习学生作为研究对象，按教学模式的不同，采用数字表法，将其分为两组，分别为叙事医学背景下的任务驱动教学实验组（N组）和传统教学对照组（T组），每组各45名。N组中，女30例，男15例；年龄（21.464±0.3331）岁，平时成绩（83.73±3.881）分。T组中，女31例，男14例；年龄（21.471±0.3368）岁，平时成绩（83.89±3.921）分。实习时间1月，两组学生的年龄、性别及平时成绩等一般资料对比，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组（T组）采用传统的临床带教法。即老师指导学生管理和治疗患者。

1.22实验组采用叙事医学背景下的任务驱动教学法。教学具体流程如下：①教学前准备：在教学前，集中对带教老师和学生进行该模式相关的理论知识讲座。介绍叙事医学的产生、哲学背景、基本理论、价值取向，与相关学科间的关系。②教师准备：由具有丰富教学经验的带教老师，课前制定学生完成的任务。同时准备与授课内容有关的基础知识、新进展，选择有代表性的典型的临床病例。③设学习目标：设置的学习任务与教学大纲要求掌握的内容应一致，实习前一周提出预习目标，要求学生做好课前的预习工作和资料收集。④临床实践：老师提出与真实病例有关的任务并带领学生至病房接触患者。老师将叙事医学教学模式导入其中，指导学生与患者进行交流。学生以制定的任务为线索通过向患者及家属询问病史、进行体格检查、阅读相关辅助检查资料，主动解决问题，分析和总结患者的临床表现，做出初步诊断和鉴别诊断，制定诊疗方案。最后由带教老师对完成任务中出现的问题加以总结。就患者或部分医学影视作品及医疗叙事作品进行课堂观摩与讨论。课后让医学生学习书写平行病历。安排同学进行讨论，交流心得。

1.3教学评价方法

1.3.1主观指标。采用课后提问的方法方式，对教学大纲要求学生掌握的内容设计相关的问题，对患者问诊及查体后立刻提问，共计10分。

1.3.2客观指标。采用出科考试的方式，对传统教学对照组（T组）和叙事医学背景下的任务驱动教学实验组（N组）进行理论测试，从题库随机抽取试题，题型包括：单选、多选题和问答题，总分100分。

1.3.3教学讨论。老师带教后，讨论对比两种教学方式效果，评价两组学生的教学反应。两组学生也分别讨论见习感受，主要采用问卷调查形式，评价两组学生对见习的反映及收获。

1.4统计学处理

采用SPSS17.0软件，对传统教学对照组（T组）和叙事医学背景下的任务驱动教学实验组（N组）的成绩进行统计分析，问卷调查表结果比较采用秩和检验。计量资料用（x-±s）表示，完全随机设计两独立样本的比较，首先进行方差齐性检验，当总体方差齐同时，采用t检验；当总体方差不齐时，采用矫正t检验，以P＜0.05提示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组固定问题提问和理论测试成绩比较

两组固定问题提问和理论测试成绩比较差异有显著性（P＜0.05，见表1）。

2.2两组问卷调查结果比较

实验组在提高教师、患者、学生满意度、激发学习兴趣、提高自学能力、提高沟通协作能力、增加对患者的人文关怀及提高分析问题能力的评价均高于对照组，差异有显著性（P＜0.05，见表2）。

3讨论

传统的教学内容多注重理论知识的灌输，忽视对医学生医学伦理学的教育，致使医学生只注重学习疾病，却忽视了患者的感受。一方面导致医学生缺乏人文关怀，另一方面导致患者对医生的满意度下降。多年多项调查及JingDeng的研究表明中国大部分医院的人文关怀能力得分低于目标值，这表明这些医疗专业人员的人文关怀能力并不令人满意[6]。然而了解患者的故事是疾病治疗过程中不可缺少的一部分，它会影响着临床治疗效果[7]。因此在医学生教育中加强医学人文教育至关重要。平行病历作为将叙事医学推向临床应用的载体，协调了人文与技术、医生决策与患者感受之间的关系。它在内容上没有明确界限、其表现形式多样，可以是散文、诗歌或随笔等[8]，本研究中让实验组同学书写平行病历还可以激发改组同学的创造性，提高写作能力。任务驱动教学法的主要目标是培养学生的创新精神、创新意识、研究性学习能力和实践动手能力[9]。它是通过教师的任务的牵引，将知识内容和教学过程划分成阶段性任务场景和目标，激发学生的学习兴趣，调动学生的能动性，从而促进学生对知识、细节的理解与掌握，进而提高学生分析及解决问题的能力和实践创新能力[10]。本研究中，实验组在固定问题提问和理论测试成绩均优于对照组；实验组在提高教师、患者、学生满意度、激发学习兴趣、提高自学能力、提高沟通协作能力、增加对患者的人文关怀及提高分析问题能力的评价均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明临床环节中尝试采用叙事医学背景下平行病历和任务驱动教学法相结合的手段，比传统教学方法更能激发医学生的学习乐趣，更有利于培养医学生的临床思维能力，提高医学生的自学能力及科学的思维方式，提高医学生与患者的交流能力，能够通过问诊获得更多确切的信息，也能让患者感受到更多的人文关怀。另外，让医学生用叙事性的语言将患者在诊疗过程中的各种细节、患者的痛苦、心理活动以及家属的感受都记录下来，学习书写平行病历，给予患者更多的人文关怀，消除医患之间的交流冲突，达成真正意义上的医患沟通，使临床医学更加富有人性，更加充满温情，期望能够对改善目前日益紧张的医患关系有所帮助。

参考文献

[1]秦红兵.药理学教学中实施医学人文教育的探讨[J].中国医学伦理学，2013，26（2）：224-225．

[3]杨晓霖．美国叙事医学课程对我国医学人文精神回归的启示[J].西北医学教育，2011，19（2）：219-221．

[4]王玖，孙红，卫韩春，等．案例+任务驱动法在医学生统计软件教学中的应用[J]．中国卫生统计，2012，29（1）：153-154.

[7]刘书敏，杜渐，王昊，等.叙事医学视角下心身疾病的防治[J].现代中医临床，2018，25（1）：19-22.

[9]汪永伟，苏会芳，刘育楠.基于任务驱动的信息安全技术课程教学研究[J].教学管理与教育研究，2016（5）：35-36.

[10]刘红梅.任务驱动式案例教学法的构建与应用[J].江苏高教，2016（4）：71-73.

作者：方雁 郑圆圆 孙士波 李敏 杨姣 汪矗 业秀林 单位：昆明医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科