临床医学实习质量保障系统创建

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1临床实习质量的影响因素

1.1社会大环境、教学资源的相对紧张对临床实习的影响

患者的维权意识提高，医院为避免医疗纠纷的发生，一些操作项目学生的实践机会减少。特别是在《医疗事故处理条例》实施后，医院时常会遇到一些不理性的病患及家属，医患关系比较紧张。带教医生更难放手，学生“视、触、叩、听”的机会越来越少，这给床边教学带来了新困扰，实习质量受影响。

1.2实习医院的相对差异性对临床实习的影响在医学教育

迅速发展的今天，利用附属医院师资和社会卫生资源共同参与临床教学，是医学教育改革的有效途径和方法之一［2］。我校的实习医院均为二级以上综合性医院，但是各医院由于地域等条件的影响，疾病谱、技术水平尤其是临床教师的教学意识、责任心、知识水平客观上存在差异性。

1.3考研、就业和实习生缺乏主动性对临床实习的影响［3－4］

高等教育大众化，毕业生就业压力不断增强，学生对临床实习重要性认识不够。学生就业思想的功利化倾向、考研的盲目化，让其花费主要的精力和大量的时间用于考研和寻找单位，在实习工作中对老师交代的实习任务处于应付状态，只满足于“跟着跑、望着做、听着写”，不主动寻找实践机会，缺乏主动思考，不善于发现问题和提出问题，不能独立分析和解决问题。对实习只限于应付，甚至有私自离开实习医院的情况发生，实习质量受到影响。

2我校在临床实习质量保障体系中进行的实践

2.1三级岗前培训以往我们提及岗前培训是所在实习医院和实习科室的二级培训制度，而我校开展的是三级培训制度，即增加了学生进入实习点前的统一培训。这项工作自2007年开始启动，目前已经成为培养方案中一门独立课程。其总学时为105，理论和实践分别为27和78学时，其理论内容覆盖医患沟通、临床诊疗思维、临床各类文书书写、儿科用药原则等9项，实践内容包括体格检查、无菌技术和外科基本技术、四项穿刺、急救技术、护理技术等近50项临床基本技能。学生经培训，考核合格后方可进入实习点，并且能够顺利的适应实习工作。通过实习前培训，帮助学生实现了从理论到实践的角色转变，增强学生临床工作的思维和能力，进一步了解临床工作各个环节应注意的问题，减少和避免进入临床后出现的问题，减少医患矛盾，使临床实习有一个良好的开端，确保临床实习任务的顺利完成［5］。

2.2实习医院统一标准我校各实习医院以《临床医学专业实纲》和《临床基本技能学》为标准开展实习带教工作。在带教过程中，要求实习医院按照教学查房方法［6］和病例讨论法［7］抓牢教学查房和教学病例讨论环节。教学查房有利于巩固学生的理论知识、提高学生分析能力、增强学生实际操作和动手能力，有利于引导医学生关注对未知领域的探索，让医学生自己寻找独创性的解决问题的方法。在传授知识的同时，加强医学生智能的培养，活跃医学生的思维，寻找解决问题的新方法并得出新结论，实现思维上和意识的创新。

2.3实习中期考核实习生在每年的年底进入实习医院，我校教务处利用每年的暑假对各实习医院的实习生开展中期考核工作，考核内容主要为临床基本技能，考核成员为我校临床教学专家库成员(均具有副高级以上职称)。开展中期考核工作，一方面是对学生半年实习的检阅和今后学习的指导，另一方面也为实习医院扬长补短提供了重要的参考意见。通过实习中期考核工作，增强了学生学习的积极性、提高了实习医院带教责任心、提升了临床教师专业知识水平。实习中期考核在一定程度上推动了学生学习的主动性，督促了实习医院和临床教师带教的持久性，是临床基本技能实习质量的重要保障。今后，我们如何将实习带教与学时数、与职称晋升挂钩，提高教师的积极性;另一方面，适当开展学生技能竞赛等活动，培养学生成就感，提高学习积极性，达到教学相长。今后，我们将探索能否将示教室考核和临床科室的考核融为一体［8］。

2.4理论和实践相结合的出科考核实习生在临床科室的出科考核侧重于临床基本技能，如一组同学在实习过程中可以通过考核其医患沟通能力、体格检查能力、病历书写能力等作为出科考核。临床工作具有理论与实践密切结合的性质，为了弥补出科考核的技能片面性，我校实习生出科考核的基础上增加了两轮出科理论考核，考核内容为基本理论知识和常见病病例分析，考核形式为笔试，考核时间分别在实习中期和实习后期进行。通过出科考核工作，增强了学生理论结合实践的能力，提高其分析、解决问题的能力。出科考核是临床基本理论实习质量的重要保障。今后，我们将在过程(科室)考核上加强监管，学生在科室实习均有相应的考核项目，另外在科室考核的基础上增加阶段性的量化［9］考核，如内科系统实习结束后开展体格检查、穿刺等考核。

2.5毕业理论和技能考核学生从实习点返校后，毕业前招考处将组织毕业考核工作，包括理论和技能两个方面。理论考核内容以内科学、外科学、妇产科学和儿科学知识为主，兼顾国家执业医师理论考试科目;技能考核完全参照国家执业医师技能考试，实行OSCE考核模式，内容包括体格检查、内、外科基本技术和辅助检查判读三大项目，学生在考试前10分钟抽签决定三大项目中具体考核内容，然后依据考核的具体内容和顺序在45分钟内依次在三个工作站完成考核。通过毕业考核，毕业生在巩固已掌握知识的同时发现不足并及时改进;同时为临床医学专业毕业生参加下一年执业医师考试提供“演习”的机会。毕业考核是实习质量保障体系的最后一环但不是结束环，学生利用此次检阅后加强某一方面的改进和学习，并不断提高以胜任即将到来的临床工作。虽然各种实际情况导致了医学生的实习质量受到明显影响，而对实习质量评价的机制尚未建设，又没有一套较规范的定性和定量的临床实习质量综合评价指标体系，更致使各院校各行其道［10］。笔者认为在评价体系尚未确立时，能否先将实习质量保障体系即标准的建设予以完成，再逐渐完成临床实习质量综合评价指标体系，笔者也将在继续在这一方面实践、探索。我们将在以下方面加强建设:①加强实习生质量环节标准的建设，如医院岗前培训制度和内容、实习出科考核制度和标准、各临床科室教学查房、病例讨论、专题讲座制度和项目等;②加强带教老师师德修养和教学基本素质的培养与提高;③加强实习医院在学生入党、评优评先等方面的参与力度;④加强对实习医院带教质量的考核;⑤建议学院将直属附属医院临床实习带教工作以教学任务学时数的形式体现;⑥坚持以学生为本，认真协调好实习、考研和就业时间冲突的问题。

3讨论

学生经过三年半的基础、临床等多门课程的学习后，他们得到了大量的相关知识，这些知识对于学生来说，尤如一件复杂成品的各种零配件，知识还显得有点繁杂、凌乱和孤立。而一年的实习对学生来说就是把自己所学的各种知识搬进了一个总装车间一样，对知识要进行重新的组合、筛选和整理，扬优补短、淬取升华、磨练和完善，最后才能成为一名比较合格的医科院校毕业生。在这个过程中临床带教老师将起到关键作用，临床带教教师的影响力在学生中起潜移默化的作用，可使带教工作达到理想的效果。一方面，我们要求临床带教教师应具有较强的责任意识、职业意识，端正教学态度;带教教师应为人师表，使学生体会到可信、可靠、安全;带教教师必须精通业务技术，勤奋好学，不仅要掌握基础理论、基础知识、基本技能，还要关注学科的新进展，不断扩大知识面;带教教师在临床工作中要从一点一滴做起，要使学生懂得，高尚的医德与精湛的医疗技术同等重要。前述培训、考核等工作目的也是希望实习医院、带教老师能够重视并按质按量的完成实习教学任务。因此，各实习医院要选调高业务素质及带教水平的教师担任实习教学任务，各带教科室要保证带教老师的指导时间和精力。另一方面，我们在提高临床实习生专业知识及临床技能的同时提高其考研、就业所必需的基础知识技能，降低其实习期间因考研、就业压力而导致的工作倦怠感，提高其临床实习自信心和自我成就感，确保教学共进。